一例脑外伤患者的呼吸康复治疗

患者，女，49岁，因“车祸伤后昏迷外院治疗3天”于2021-06-23入院。6月20日晚上9时左右行走时被汽车撞伤，枕部着地后在地下滚向远处，当时昏迷，送医院行头部CT示“额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血”，给予气管插管、脱水等对症处理，当时频繁呕吐，6月21日出现呼吸急促，行头部CT示双侧额叶脑挫裂伤范围增大，行核酸检测（-）收治入院，行脱水等治疗，今为进一步治疗遂要求转我院。

诊疗经过：患者从ICU转回外科后意识稍好转，刺痛定位，咳嗽有力，痰不多，7月1日早上拔除气管插管呼吸平稳，血氧饱和度维持在96%以上，7月1日下午4点左右开始出现呼吸较急促，心率快等症状，经雾化等治疗后无好转逐渐加重，夜间再次行气管插管术及镇静后，呼吸快、心律快等症状逐渐好转，经治疗后患者意识逐渐好转，可简单遵嘱，咳嗽强，7月14日再次拔除气管插管后呼吸仍较困难，7月15日凌晨再次行气管切开术，与家属沟通后于7月15日行气管切开术，术后间断出现呛咳，咳白色粘痰。患者咳嗽痰多，为进一步改善呼吸功能，提高气道廓清能力，争取尽早拔除人工气道，进行呼吸康复治疗。

【临床诊断】  

一、重型颅脑损伤：1、双侧额叶广泛脑挫裂伤；2、颅底骨折 右侧脑脊液耳漏；3、右侧枕骨骨折；4、蛛网膜下腔出血；二、双肺感染。

7月16号康复评估

【评估结果】   

生命体征：体温：37 ℃；呼吸：20次/分；血压：126/82mmHg；脉搏：126/82次/分

血氧饱和度（SPO2）：96%（2L/min）

GCS评分：E3VTM5 8T分

5SQ：2

呼吸模式：呼吸频率：20次/min  ；胸廓活动模式：胸式呼吸；        

医源性因素：气管切开插管； 

呼吸机模式：无；吸氧流量：2L/min

胸廓形状：正常。

肺部听诊：双肺呼吸音粗；双下肺呼吸音减弱   

咳嗽分级：弱功能咳嗽（++）；

咳痰情况（mL）:10ml

气促（VAS评分）：2分

胸部CT检查：双肺感染

【存在问题】

1、气道廓清障碍(弱功能咳嗽（++）

2、呼吸功能障碍（气切插管、双肺呼吸音粗，双肺底呼吸音不明显）

3、活动能力障碍（长时间卧床、ADL完全依赖）

呼吸康复治疗方案

第一周：体位管理，气道廓清（胸部震动、拉伸刺激、躯干反向旋转等），气道湿化、雾化，呼吸训练等。

第二至三周：咳嗽力量转为弱功能咳嗽（+++），肺部听诊：呼吸音稍粗，双下肺呼吸音较前改善；咳痰量减少（修改方案：进一步气道廓清训练，放气囊试封管训练、呼吸训练，翻身坐起、坐位训练等）。

第四周：患者更换金属套管，全封管72小时，于8月14日拔出人工套管。拔出人工气道后，患者无呼吸困难，呼吸平稳，血氧饱和度在96% 以上。

专家点评：该患者肺部感染较为严重，早期患者多次拔管失败与气道、呼吸功能等评估有较大关系。后面在相对较短的时间内能有一定效果，除了与上述因素息息相关，还与在早期进行体位管理、人工气道湿化雾化、气道廓清训练、医护技一体合作等也密切相关。