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颅内动脉瘤手术的麻醉对策

 

发布时间: 2009年12月17日           点击次数:4965

    颅内动脉瘤的发病率约为1%,其中因动脉瘤破裂而死亡者约占半数。手术治疗的效果与麻醉处理是否得当有直接关系。麻醉处理的正确合理,也与动脉瘤围术期多种并发症(如瘤破裂、脑缺血和神经功能丧失等)的严重程度紧密相关。因此,颅内动脉瘤的麻醉处理历来是临床麻醉学关注的疑难问题之一。
    1 术前准备
    1.1 病情严重性评断 颅内动脉瘤破裂可导致蛛网膜下腔出血(SAH)。SAH期间的全身和神经系统反应变化多端,多数可危及生命。世界神经外科医生联合会(WFNS)根据Glasgow Coma Scale(GCS)分级发现,脑和全身病理的严重程度与临床GCS分级呈正相关;级别高者容易出现脑血管自动调节功能受损、脑血管对低碳酸血症的反应性减弱、颅内高压、脑血管痉挛、水电解质失衡、心功能不全、心律失常以及呼吸功能不全等严重危象。据统计,SAH后出现上述一种以上危及生命征像者,发生率为40%,其中23%病人将死亡,其死亡原因有:原发性出血而直接死亡(占19%);再出血(占22%);脑血管痉挛(占23%)。
    1.2 病情控制
    1.2.1 水及电解质平衡   1/3以上SAH病人可出现与临床级别相关的血管内容量减少;30%脑血管痉挛病人可出现伴随血容量减少的低钠血症。这些都是脑积水后脑室扩张性内分泌功能紊乱,或反应性抗利尿激素分泌亢进所造成。此时,应予补充等渗或高渗盐水(3%)以升压和扩容,改善脑灌注。此外,有1/2~3/4SAH病人容易出现低钾血症,与SAH后低血钙及使用利尿剂有关,需做相应的合理处理。
    1.2.2 心律失常   50%~100%SAH病人可出现心电图改变,如T波倒置、ST段降低、病理性U波,以及Q-T间期延长等,30%~50%SAH病人常在SAH后七天内发生,严重者可在48h内死亡,死亡率约5%。这可能系丘脑损伤反应性儿茶酚胺增高或电解质紊乱所致,预防性应用β-肾上腺素受体阻滞药或自律神经拮抗剂可改善某些SAH病人的心脏预后。
    1.2.3 肺水肿   SAH后继发性心源性和神经原性肺水肿和肺炎是导致死亡率高的原因之一,常于发病后3个月内出现,应加强监控。
    1.2.4 肝肾功能损伤   SAH后两周内发生肝功能不全者占24%,严重肝功能不全者占4%。伴肝功能不全的SAH病人,其中近1/2同时伴有肺水肿,提示肝功能不全系被动性充血所致。肾功能不全者容易在使用抗菌素治疗的患者发生。
    1.2.5 脑血管痉挛   SAH后96h内应用尼莫地平,可使颅内动脉瘤病人的预后不良发生率降低40%~70%,但对血管痉挛的发生率、严重程度和范围等并无治疗作用。实验显示,钙离子拮抗剂Fausidil可改善血管造影所见到的血管痉挛。
    1.2.6 颅内高压   动脉瘤原发破裂或再出血都具有占位效应,可同时并发颅内高压和局部脑灌注压降低,并出现脑水肿和急性脑积水(占15%)。采用快速降低颅内压(ICP)措施,可使动脉瘤壁透壁压(MAP-ICP)梯度增加,从而会导致进一步出血。因此,必须在ICP监护下缓慢调节颅压。例如在调节颅压前,先施行脑室穿刺,缓慢引流脑脊液,特别在麻醉诱导期和术中要严密监测ICP变化,以指导脑脊液引流的速度,后者有利于脑组织塌陷和提供手术操作动脉瘤的条件。
    2 围术期监护
    2.1 神经电生理   颅内动脉瘤夹闭术麻醉中常需采用控制性低血压技术,利用脑电图(EEG)数据的计算机衍化分析,对确定脑组织能够承受的最低血压具有指导性,尽管EEG监测结果容易受到干扰,但发现经计算机处理的双侧大脑半球EEG改变记录,与术后治疗结果相符合。因此,在暂时阻断脑循环时,施行EEG监测仍然具有指导阻断持续时间或麻醉用药的作用。前后脑动脉瘤手术中施行体感诱发电位(SSEP)监测;椎基底动脉系统动脉瘤术中施行脑干诱发电位(BAEP)监测的研究指出,在临时或永久阻断时施行此两项监测,可进一步提高监测的敏感性和特异性。
    2.2 脑氧分压   脑氧分压值可直接反映脑代谢与脑供血之间的平衡。动物实验显示:脑白质氧分压正常值为24.5~29.5mmHg。有人指出,脑PaO2<10mmHg、脑PaCO2>60mmHg、脑pH<7.0,提示病人的预后不良。Kett-White等证实,神经外科病人手术中施行微电极脑氧含量测定是可行、安全的,认为术中脑PaO2明显低于供血动脉阻断前的基础水平,颅内动脉瘤手术预后不良的概率将显著加大。
    2.3 脑血流变化   经颅多普勒超声监测(TCD)虽仅限用于颞窗大脑中动脉(MCA),但MCA流量(Vmca)占同侧颈内动脉血流量的75%~80%,当脑血管半径相对稳定时,Vmca可代表同侧半球脑血流,从而可反映脑血流量(CBF)的相对变化。术中Vmca及波形改变,可用作为评价控制性低血压期间患者脑血管自动调节能力和打开硬脑膜前动脉瘤是否破裂的辅助诊断。现代麻醉诱导技术虽已可使动脉瘤破裂的发生率不足1%,但必须等到打开硬脑膜时才能确定;如果动脉瘤已经破裂,不仅可致脑肿胀淤血,也增加技术难度,甚至手术失败。利用TCD确诊麻醉诱导瞬间的动脉瘤破裂,可为手术成功提供有利的依据和准备。
    3 麻醉处理
    3.1 麻醉诱导   麻醉诱导期中的动脉瘤破裂发生率仅为1%~2%,但死亡率却可高达75%。因此,麻醉诱导期的原则是:在保证脑灌注压的同时,尽量减小透壁压,谨慎降低MAP。Glaskow级别低的患者(0~2级)其ICP一般是正常的,可将MAP降低基础血压的30%~35%或收缩压100mmHg以下,对无脑缺血表现的患者一般无害。相反,Glaskow级别高的患者(4~5级)因已存在高颅压和低脑灌注压,而两者一并可致严重脑缺血,此时,降低MAP则脑缺血的危险性显著增高。综上所述,麻醉诱导期的降压程度要小、持续时间要短、尽量阻抑由喉镜及气管插管刺激诱发的交感神经反应。术中对低级别病人不需要过度换气,而高级别病人常伴有ICP升高,可施行中度过度换气以求增强脑灌注。
3.1.1 麻醉药选择   静脉诱导常用硫喷妥钠(3~5mg/kg),或依托米酯(0.1~0.3mg/kg)。丙泊酚具有快速诱导、降低CBF、ICP和脑氧代谢需要、不干扰脑血管自主性调节和CO2反应性等特点,因此具有脑保护及维持心血管状态稳定的效应。小剂量丙泊酚(1.0~1.5mg/kg)静脉注射引起的轻度低血压和脑灌注压减低,均可被机体所代偿,此外,还有复苏迅速和抑制恶心、呕吐的优点。麻醉性辅助药包括芬太尼(3~7μg/kg)或舒芬太尼(0.5~5μg/kg)、利多卡因1.5mg/kg、苯二氮卓类(咪达唑仑0.1~0.2 mg/kg)等,均可进一步阻抑喉镜、插管、头架固定等刺激所引起的交感神经反应,理应尽量采用,以防止应激性高血压反应。
    3.1.2 肌松药选择   非去极化中效肌松药维库溴铵和阿曲库铵具有不增高ICP的优点。非去极化长效肌松药哌库溴铵具有作用时间长和心血管系稳定的特点,亦不引起ICP和脑灌注压(CPP)改变。非去极化短效肌松药罗库溴铵,虽半衰期为20min,但起效快,儿童、少年或成人在用药后30~60s即可达到满意的肌松状态,可顺利插管,也不影响CBF或ICP,故是琥珀胆碱的理想替代品。
    3.1.3 心血管活性药   术前普洛萘尔1~2mg或艾斯洛尔0.5mg/kg静脉注射,可阻断交感神经刺激性心血管变时和变力性效应。钙通道阻滞剂尼卡地平(0.01~0.02mg/kg)和地尔硫卓(0.2 mg/kg或10 mg),用于术中可作为控制高血压的有效措施。
    3.2 气管内插管   应用纤维光镜气管内插管最为有效、可靠。如果插管失败,应在保证氧合的前提下施行逆行插管,或环甲软骨切开或气管切开插管术。
    3.3 麻醉维持原则是   ①保持正常脑灌注压;②防治脑缺氧和水肿;③降低跨壁压;④尽早苏醒或复苏(清醒、高级别或手术损伤较小的病人)。
    3.4 液体治疗   术中补液应根据需要量、失血量和尿量,在监测中心静脉压(CVP)和肺毛细血管嵌楔压(PCWP)指导下进行,维持最佳的血细胞压积(30%)。5%白蛋白为等渗液,具有扩容、降低血粘滞力和改善血液流变学作用。羟乙基淀粉的用量超过500ml时能可出现抗凝血功能副作用,故应视为相对禁忌。
    3.5 控制性低血压   脑可耐受的最低MAP一般为50mmHg,对高血压脑自主性调节受限的病人,MAP需维持稍高水平。对贫血、发热、脑血肿、闭塞性脑血管病及脑组织压迫时间较长者,降压程度应更小些。
    3.6 暂时性阻断   一般认为,15~20min是暂时阻断脑循环是否出现脑梗塞的时间界限,但脑血流(CBF)低于5~10ml/100g/min持续10min,同样也可引起脑细胞死亡。当动脉瘤涉及基底动脉远端或大脑中动脉水平段穿支的动脉供血区、术前神经状况差或年龄>61岁时,对近端血管的暂时性阻断都可导致神经功能损害。因此,在阻断期应维持MAP在正常高限水平,以改善CBF和CPP,以防止缺血区脑组织损伤。静注多巴胺、α受体激动药苯福林或去甲肾上腺素,虽使MAP升高,但并不直接收缩脑血管和增加CBF,对冠心病患者还需特别注意防止心肌缺血。
    3.7 脑保护   在缺氧及再灌注损伤过程中使用自由基清除剂,如维生素C、维生素E、过氧化氢酶、谷胱苷肽过氧化酶、超氧化物歧化酶,黄嘌呤氧化酶抑制剂等,对于自由基引起缺血性损害的脑保护作用是十分有限的。异氟烷对局部脑缺血虽无明显改善作用,但与其他挥发性麻醉药相比,异氟烷对不全性区域性脑缺血仍然具有较好的保护作用。研究证明:颈动脉内膜切除术中的缺血性脑电图发生率,在异氟烷麻醉为18%,氟烷麻醉为25%,恩氟烷麻醉为26%,显然异氟烷的发生率明显低。另报道,采用异氟烷麻醉施行颅内动脉瘤夹闭术的效果好。已证明,使用某些药物或药物组合,可延长阻断脑血管的耐受时间,如阻断前给予高剂量甘露醇2g/kg,可增加缺血区血流,改善循环。有报道,采用甘露醇脑保护的病例,阻断80min而仍未发生神经系统后遗症。使用甘露醇(100g)、维生素E(500mg)和地塞米松(50mg)的Sendai鸡尾酒也有良好的临床效果。
    3.8 动脉瘤破裂   术中一但发生动脉瘤破裂,必须迅速主动控制病情,将MAP降至40~50mmHg,以便于及时阻断供血动脉或暴露瘤颈以进行夹闭。阻断供血动脉后,要随即提高血压至正常水平,以增强侧支循环血流;也可压迫同侧颈动脉3min,以减少失血。如果出血量大而出现低血压时,应快速静脉输入全血、血制品或胶体液,以维持血容量。

 

 

 

 

 

 

 

 

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