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从一波三折到柳暗花明

 

发布时间: 2020年02月20日   出处:神经外五科  作者:代晟  编辑:XL    点击次数:5693

21岁的小朱是一位教师。三年前的一个下午,小朱授课结束后,突然出现剧烈头痛并伴有呕吐,紧急送往当地医院,头颅CT检查提示有脑积水。

家人将小朱转至广州市一省级三甲医院,当日小朱已是昏迷状态。该医院对小朱做了一系列的检查后,初步考虑是三脑室底部占位性病变,恶性肿瘤可能性大。

这个检查结果犹如晴天霹雳。医院组织了专家会诊,专家们认为:病变位于三脑室底,位置深在且毗邻有重要的神经、血管及相应脑功能区,手术切除病灶的难度极大,稍有不慎,患者随时会失去生命或成为植物人。慎重考虑后,医院决定邀请北京一著名医院的知名教授前来指导手术,但教授因故未能安排好行程。昏迷中的小朱面临着生命之忧。

医院采取了一个折中的办法,即先在本院急诊行omaya囊置入术,用以缓解小朱的急性梗阻性脑积水,解除紧急的生命威胁,然后再远赴北京求医。术后次日,小朱父母和头裹纱布及引流管的小朱一起乘高铁赶往北京。

在北京的医院经过一系列检查后,教授同意广州医院的诊断意见,为减少创伤,拟行脑室镜下肿瘤切除术。术中脑室镜下见三脑室底部有异常血管存在,一旦这些血管在手术中破裂,小朱会随时在手术台上丧命;教授与小朱父母再次沟通,决定只行三脑室底及透明隔造瘘术用以缓解脑积水。术后小朱意识转为清醒,头痛、呕吐的症状也稍有缓解,经过3个月左右的康复,她恢复了正常的生活,回到了自己的讲台。

之后一年多的时间里,小朱数次在北京及广州医院复诊。影像检查显示三脑室底的病灶依然存在,且考虑肿瘤的可能性大。这颗待排的颅内炸弹成为小朱一家人心头的阴影,每次的轻微头痛都会增加几分忧虑,但数次就诊却无可奈何。

今年元月,小朱再次出现头痛,这次头痛明显较以往严重并伴随频繁的呕吐,她已然不能正常地工作和生活。一家人带着小朱再次前往当地医院,检查显示小朱又出现了脑积水并且三脑室底明显的异常信号存在。这一结果再次给了他们沉重的一击,小朱和父母都陷入了茫然和绝望。当地医生建议他们去广东三九脑科医院试试,于是他们连夜来到广东三九脑科医院。

在神经外五科,医生给小朱进行了更全面的检查,头颅CTA考虑三脑室底部-中脑顶盖偏右侧小出血灶。结合她的既往病史,医院副院长、神经外五科主任鲁明认为,病变为海绵状血管瘤伴出血的可能性最大,有明确手术指征,但手术面临着相当大的风险。征得小朱和家属的同意后,手术如期进行,采用经额前纵裂-胼胝体入路,病灶位置深在,术中见三脑室底及右侧丘脑区域一暗红色血管团存在,大小约1cm×1cm×1cm,在显微镜下小心牵开手术路径上的重要结构,尤其是病变周缘发育异常的静脉系统,稍有不能就可造成灾难性后果。在鲁明和手术团队的共同努力下,将病灶顺利切除。术后病理结果显示为海绵状血管瘤,进一步证实了外五科团队术前的推断。

至此,小朱的病得到了完美的解决。病灶虽已切除,但小朱仍存在脑积水的可能,这是因为中脑导水管因血管瘤长时间压迫或血肿破坏,有不能复原的可能,如同压久的皮球会变形。所幸的是经过半个月的精心治疗和护理,担心的脑积水并未出现。小朱终于开开心心地如期出院。

▲手术前

▲手术后

回溯病例,鲁明总结:小朱的疾病已完全明确,是三脑室底及右侧丘脑的海绵状血管瘤。海绵状血管瘤是由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团,血管造影及普通的影像检查有时并无异常发现,未发病前患者一般也无特殊症状,故而增加了发现疾病、诊断疾病的难度。有些部位的海绵状血管瘤如无特殊症状,不影响日常工作和生活可暂不予手术治疗。如小朱这类病例应当采取积极的治疗手段。三脑室及中脑导水管是重要的脑脊液循环通道,三脑室底的海绵状血管瘤出血后可对中脑导水管形成压迫、堵塞脑脊液循环通道,故而可引起急性梗阻性脑积水。一发病小朱便会表现出头痛、呕吐,甚至是昏迷、威胁生命。而海绵状血管瘤可出现有反复多次的出血,这也是小朱的临床症状时好时坏的原因所在。

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