改良胫神经肌支部分切断术在痉挛性脑瘫中的临床应用

【摘要】目的 随访观察改良胫神经肌支部分切断联合康复治疗治疗痉挛性脑瘫的临床疗效。方法 选取2015年5月至2017年8月在我院住院治疗的痉挛性脑瘫患儿16例，其中双瘫15例，偏瘫1例，共31足。所有病例均行改良胫神经肌支部分切断术结合跟腱延长术，术后联合系统康复治疗。通过三维步态检查、小腿三头肌肌张力（MAS法）、临床痉挛指数（SCI）评估痉挛缓解和步行功能改善情况。结果 所有病例随访4-22个月，患者的三维步态分析结果提示步速（m/s）从术前的（0.5±0.15）提高到术后的（0.7±0.17），步长（m）从术前的（0.29±0.06）提高到术后的（0.33±0.05），踝背屈角度从术前的（5.6±10.84）°提高到术后的（18.4±5.72）°，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。步频（step/m）从术前的（119.4±29.14）改变为术后的（118.6±26.42），差异无统计学意义（P＞0.05）。小腿三头肌肌张力（MAS）从术前的2.5±0.57降低为术后的1.1±0.44，SCI从术前的14.2±1.59降低为术后的9.5±1.00，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。结论 改良胫神经肌支部分切断术联合康复治疗可有效缓解痉挛性脑瘫小腿三头肌痉挛，并改善步行功能。

【关键词】脑瘫；胫神经；康复；痉挛

脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)，简称脑瘫，是脑发育时期各种原因导致非进行性脑损伤引起的一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，并常伴有感觉、知觉、认知、行为障碍以及继发肌肉骨骼问题。脑瘫可分为多种类型，其中痉挛型最常见，小腿三头肌痉挛引起的尖足步态也是痉挛型脑瘫的典型异常步态之一。严重的痉挛状态会显著影响运动姿势及后期的骨关节发育，也影响日常康复训练，多需要手术干预。下肢广泛痉挛首选选择性脊神经后根切断术，疗效确切，但手术创伤较大，并且需要二期再行软组织矫形手术。如果相对局限的痉挛可以选择周围神经部分切断术，手术创伤较小，并且可以结合软组织矫形手术一期完成。我们近年来连续对16例痉挛性脑瘫尖足步态的患者采取改良胫神经肌支部分切断结合跟腱延长术进行治疗，并联合术后康复训练，通过临床痉挛评估和三维步态分析来评价疗效，发现临床疗效满意，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料   

选择2015年5月至2017年8月在我院住院治疗的16例脑瘫患者，表现为小腿三头肌痉挛引发的尖足步态，男性13例，女性3例，平均年龄8.7±5.3岁，随访时间4-22个月，平均10.5±6.4月。按2015年中国脑瘫治疗指南分型，痉挛性双瘫15例，痉挛性偏瘫1例，共31足。本组病例GMFCS分级为I-II级，智力水平能配合完成三维步态检查。

1.2 纳入与排除标准   

纳入标准：①符合2014年脑瘫会议提出的痉挛性脑瘫诊断标准；②年龄≥3岁；③小腿三头肌肌张力≥2级；④小腿三头肌肌力≥4级；⑤智力水平能理解语义并完成指令；⑥GMFCS分级为I-II级，能够配合完成三维步态分析检查；⑦经过康复治疗≥1年。

排除标准：①非痉挛性的尖足步态，如先天性马蹄足等；②小腿三头肌肌张力＜2级；④小腿三头肌肌力＜4级；⑤智力差，不能配合完成三维步态检查；⑥GMFCS分级＞II级；⑦未经过1年以上的康复治疗。

1.3治疗方法  

1.3.1 手术方法：根据术前下肢痉挛与畸形程度，结合三维步态结果进行分析，制定手术方案。31只足均在显微镜下行改良胫神经肌支部分切断术，其中3只足行经皮跟腱滑行延长术，28只足行跟腱Z型延长术，术后石膏固定2-3周，拆除石膏后进行康复训练。具体手术过程：患者取气管插管全麻后，取俯卧位，膝关节前侧稍垫高便于腘窝显露，手术区域消毒后铺单。取腘横纹中点向近端直切口，长约2-2.5cm，切开皮肤及皮下组织，显露筋膜，切开筋膜后往下小心分离出胫神经，适当屈曲膝关节减轻胫神经牵拉张力，用湿棉片垫在其下，在显微镜下小心分离胫神经主干上的分支，分支常通过相对疏松的组织依附于神经主干，活动度最大的为皮支，其余3-5束通常为比目鱼肌肌支和腓肠肌肌支的内侧支和外侧支，此时需要通过神经肌肉激发仪给予0.2-0.3mA强度的电刺激来鉴别。根据术前设计的手术方案在显微镜下用显微弯剪切断70%左右腓肠肌肌支分束，逐渐切除直至发现相同电刺激下肌痉挛明显减弱，或快速背伸踝关节发现踝阵挛完全消失。然后再根据挛缩情况采用相应的手术方式延长跟腱至踝背伸15度左右。

1.3.2 术后康复方案

①术后第2-3周：卧床行抬腿训练，每天4组，每组15次，每次抬高5秒，双下肢交替进行，禁止下地负重。

②术后第4周：除卧床抬腿训练外，可扶拐部分负重下地站立，每次15分钟，每天3-4次，不可跑跳。

③拆除石膏首次康复疗程（2周）：返院拆除下肢石膏，予活血通络止痛中药泡洗、PT、MOTOmed、电疗、蜡疗，初期关节疼痛明显者予超激光治疗。

④制定康复训练计划，进行家庭康复训练，每3-6个月复诊评估，根据结果调整训练计划继续训练。

1.4 疗效评价方法

采用小腿三头肌肌张力（MAS法）、临床痉挛指数（SCI）、三维步态检查进行术前基线期和末次随访时的疗效对比。由评估人员评估下肢肌张力（MAS法）和临床痉挛指数（SCI）。三维步态分析由基于意大利TIS三维步态分析系统建立的步态分析实验室完成，这项研究主要采集时空参数中的平均速度（m/s）、步频（步/分钟）、步长（m），和关节角度参数中的踝背屈角度。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料采用t检验，检验水准a=0.05。

2结果

本组病例随访4-22个月，平均10.5±6.4月，均在末次随访时完成所有检查和评估。所有病例由于术中的电生理监测和对皮神经小心谨慎的操作，术后均未出现下肢感觉的异常。有1例病例出现单侧足跟后方的石膏压疮，经过换药、红外线照射治疗后痊愈。未出现严重的手术并发症。所有病人完成术后1个疗程的早期康复治疗，后期的康复治疗根据我院设计的治疗方案通过医院康复与家庭康复相结合的模式完成。

2.1术前术后下肢痉挛的临床评估结果比较 

下肢痉挛的评估通过MAS和SCI来评价，小腿三头肌的MAS分级从术前的2.5±0.57降低至1.1±0.44，SCI评分从术前的14.2±1.59降低至9.5±1.00，差异均具有统计学意义（p＜0.05）。

表1 痉挛的临床评估术前术后比较

2.2手术前后三维步态分析检查结果比较   

平均速度从术前的0.5±0.15 m/s增加至术后的0.7±0.17 m/s，步长从术前的0.29±0.06m增加到术后的0.33±0.05m，踝背屈角度从术前的5.6±10.84°改善至术后的18.4±5.72°，差异均具有统计学意义（p＜0.05）。术后的步频为118.6±26.42，同术前的119.4±29.14相当，差异不显著（p＞0.05）。

表2 三维步态检查结果术前术后比较

3讨论

痉挛是脑性瘫痪的常见表现。儿童的痉挛与成年人的痉挛有所不同，因为随着儿童的生长发育，痉挛肌的生长会出现与骨骼生长不匹配的情况，从而引发多种畸形，故痉挛对儿童的影响更大。痉挛还可能导致乏力、耗能增加等，显著影响运动功能。所以痉挛性脑瘫的治疗原则和目标是解除肌肉痉挛、平衡肌力、矫正畸形、调整肢体的负重力线、改善运动功能。脑瘫患者中小腿三头肌痉挛导致的尖足步态非常常见。手术治疗是缓解痉挛和矫正畸形的重要方法。选择性脊神经后根切断术已被证实是治疗下肢广泛痉挛的确切方法，但SPR手术创伤相对较大，与矫形手术需要分期进行。对于相对局限性的痉挛，尤其是小腿三头肌的痉挛，还可以采取胫神经肌支部分切断术的方法来降低肌张力，并且同期结合矫形手术达到矫正畸形的目的。

我们采用改良胫神经肌支部分切断缓解小腿三头肌痉挛主要来源于以下几点研究和临床基础：1、由于小腿三头肌在日常生活中，主要是比目鱼肌提供踝后方的力量，负责小腿的稳定性，而腓肠肌功能丧失对踝跖屈肌力仅影响5%-15%，胫神经肌支部分切断则对肌力影响更小；2、穆晓红等采取腓肠肌肌支切断联合胫后肌腱延长加跟腱延长取得了满意的解痉和矫形效果；3、陈洪安等在电生理监测下采用胫神经部分切断术也发现术后肌张力显著降低；4、胫神经在腘窝处的深筋膜下脂肪中沿中线下行，在腘窝中上部发出肌支到跖肌和腓肠肌，并分出皮支向远端穿过深筋膜到皮下。其外侧有腓总神经，其深面有腘动脉腘静脉。以往采取腘横纹中点向远端切口长约5-8cm，在穿腓肠肌肌肉处游离并完全抽出或切断胫神经的腓肠肌肌支，显露损伤较大。

显微镜下改良胫神经肌支部分切断术联合软组织松解治疗痉挛性脑瘫尖足步态主要有以下特点：1、改良了手术入路，在腘横纹中点向近端取直切口约2cm，既方便显露，又缩短了手术切口长度，避免更多组织粘连；2、通过显微镜下进行显微外科技术操作，同时使用电生理监测设备进行神经定位和监测，减少副损伤；3、通过MAS和SCI评价术后小腿三头肌痉挛明显缓解，在随访期内均未见痉挛复发；4、通过三维步态检查发现在步行过程中步态均有显著改善，临床疗效确切。

该技术的注意事项主要有以下几点：1、切口选择需要采取腘横纹正中，如果偏向外侧可能误显露腓总神经，如果鉴别困难可以使用神经肌肉激发仪进行确定；2、显露神经时注意神经牵拉的张力，必要时需要膝关节适当屈曲以减轻张力；3、充分利用肌肉激发仪进行神经分束的定位，避免副损伤；4、主要处理腓肠肌内、外侧头的肌支分束，比目鱼肌肌支分束除非严重痉挛，否则一般不须处理；5、通过手术显微镜，使用显微外科技术，仔细操作。6、结合软组织松解时需要把握跟腱延长的长度，避免过度延长形成反向畸形，延长长度以踝关节能背伸15度左右为宜。

术后康复根据不同的阶段设计康复训练方案。术后早期因为关节制动，不能负重，故以非负重下的力量训练为主，尽可能维持股四头肌力量，减少制动带来的废用性肌萎缩，为后续康复打下基础。拆除石膏后因长时间制动，踝关节常出现疼痛、肿胀表现，此时需要加强关节松动、PT等训练，配合中药外洗、超激光、蜡疗等治疗可以缓解疼痛、改善局部微循环。后期以家庭康复训练为主，定期复查修正训练方案，最后达到改善功能，回归社会的目的。

三维步态分析系统能够精确提供步行周期中的时间空间参数、动力学参数等数据，更有利于发现步态问题，并进行横向和纵向比较，既有利于手术方案的制定，也便于治疗后的评价。本研究采用三维步态分析采集术前术后的数据进行精确分析，发现在术后随访的行走平均速度和步长与术前相比明显增加，表明术后在行走稳定性方面有明显提升，绝大多数患者表现为从小步幅的尖足步态改变为较大步幅的相对正常步态，步行过程中的踝跖屈角度也接近正常，步行周期的踝关节活动曲线向正常范围接近。

综上所述，MAS及SCI对下肢痉挛的评估和三维步态分析提供的客观数据均表明改良胫神经肌支部分切断术联合跟腱延长是治疗痉挛性脑瘫尖足步态的有效方法，具有切口小，创伤小，疗效确切的优点，选择好手术适应症，术中通过显微镜下操作和电生理监测，术后联合系统康复治疗，能有效缓解痉挛，改善痉挛性脑瘫的尖足步态，改善其步行功能。

(参考文献略)