入院24小时明确诊断脑膜癌

    脑膜癌病（meningeal carcinomatosis,MC）又称癌性脑膜炎，是因大量癌性细胞浸润脑膜或脑脊液腔的一种疾病，多因颅外恶性肿瘤或颅内原发性肿瘤向脑膜浸润所致，是恶性肿瘤神经系统转移的一种特殊类型。脑膜癌病病死率高，临床表现缺乏特异性，极易造成误诊或漏诊。近日，广东三九脑科医院检验科脑脊液细胞学实验室通过脑脊液细胞学联合脑脊液肿瘤标记物检测确诊脑膜癌一例，现报告如下：http://www.999brain.com 
    【典型病例】
    患者黄某，男，46岁，因“左侧肢体无力、发作性抽搐，记忆力下降、反应迟钝3月余” 于2011年1月22日17点24分入院。患者于2010年10月10日无明显诱因出现左侧自体无力，于东莞某医院查“头颅CT：左侧放射冠区腔隙性脑梗死，脑室轻度扩大；血常规：WBC：13.4*10^9/L，中性粒细胞89%，TPPA、HIV（-）”，给予“抗血小板聚集，改善血液循环，营养神经”等治疗症状无好转，并出现低热。2010年10月12日患者开始出现意识不清、昏睡并出现肢体抽搐发作3次，每次发作持续约1分钟后自行缓解，考虑有颅内感染，给予“脱水、抗炎、抗病毒” 治疗。2010年10月13转日至广州某三甲医院后仍意识不清，并出现肢体抽搐发作1次。查“PET-CT示：右侧大脑半球及左侧部分额叶代谢降低，考虑为良性病变（脑炎可能）；鼻咽部炎症，双侧颈部多发淋巴结炎性增生；双肺大片状阴影，代谢未见增高，考虑为双肺炎症，双肺、双肺门及纵隔内未见明显恶性肿瘤征象；胃肠道、胰腺、肝脏及胆囊、胆总管内均未见明显恶性肿瘤征象；全身其他部位未见明显异常”。经治疗后（具体用药不详），2010月10月28日患者清醒，左侧肢体力量逐渐恢复，无肢体抽搐发作，但出现记忆力下降，反应迟钝，经常答非所问，自言自语，需家人提醒吃饭，大小便正常。http://www.999brain.com 
    为求进一步诊治转至广东三九脑科医院，门诊以“痴呆查因：颅内感染？”收治入院。患者起病以来，精神、胃纳尚可，夜间睡眠好，大小便无明显异常。既往有高血压病史，有长期吸烟，饮酒史；查体见各项生命体征正常。2007年曾在当地人民院查头颅MRI提示：弥漫性脑萎缩。初步诊断：“左侧肢体无力，记忆力下降查因，颅内感染？”
    广东三九脑科医院实验室检查：血常规、血生化、大小便常规未见明显异常。脑脊液生化：蛋白3.78g/L（↑），糖4.5mmol/L（N），氯化物115.8mmo/L（↑），乳酸48.7mg/dl（↑），谷草转氨酶40.6U/L（↑），乳酸脱氢酶373 U/L（↑），肌酸激酶9.1U/L（↑）。脑脊液常规+TB+隐球+细胞学检测：外观淡黄、透明，蛋白（++++），细胞总数41*10^6/L，白细胞18*10^6/L，常规分类显示以单个核为主，未发现TB菌及隐球菌；脑脊液细胞学显示，淋巴细胞53%，激活淋巴细胞17%，单核细胞3%，激活单核细胞27%，发现疑似肿瘤细胞，细胞学诊断提示，“异常脑脊液细胞学。细胞学呈淋巴-单核细胞反应型，激惹现象明显，可见明显异型细胞，不排除脑膜癌的可能，建议加做CSF肿瘤标记物检测，建议动态观察。”脑脊液肿瘤标志物三项，CEA7960ng/ml，AFP<0.242ng/ml，HCG<1mIU/ml。http://www.999brain.com 
    影像学检查：胸片示左下肺纹理走行紊乱，双侧筛窦及右侧蝶窦炎症；头颅MRI示：1、双侧大脑半球皮层下白质内、双侧侧脑室前后角旁、胼胝体体部及双侧半卵圆中心多发异常信号影，考虑为脑白质变性及脱髓鞘病灶；2、双侧额顶叶及双侧小脑半球脑沟变窄，信号异常，建议MRI增强进一步检查；3、双侧颞叶局限性脑萎缩；4、左侧上颌窦、双侧筛窦及右侧蝶窦炎症。
由于患者家属拒绝进一步检查，主动要求出院，患者于1月25日离院。结合临床资料、影像学检查及实验室检查结果，脑膜癌病诊断成立，考虑胃肠道肿瘤脑膜转移的可能性大。

图1

图2

图3

图4

图5

图片说明：图1、2、3为油镜下观，图4、5为高倍镜下观。图1、2、4、5红色箭头所指为肿瘤细胞，图3为淋巴细胞及激活单核细胞。

    【讨 论】
    脑膜癌病的临床表现复杂多样，缺乏典型的症状、体征，主要表现为脑、颅神经、脊神经受累症状。临床上经常是亚急性或慢性起病，最常见的首发症状为头痛、恶心呕吐和脑膜刺激征，在病程发展过程中还可有精神异常、智能减退等脑功能受损表现[1]。本病例无头痛、恶心呕吐和脑膜刺激征表现，但却出现了记忆力下降、反应迟钝精神异常、智能减退等脑功能受损表现，后者与文献报告相符。国外报道，经病理证实的脑膜癌病例中，2/3患者头部MRI增强有阳性发现[2]，而1/3的患者有可能被漏检。本病例，外院CT及PET-CT未能提示脑膜病变，我院头颅MRI（未作增强）也未能提示脑膜病变的可能，充分说明脑膜癌诊断存在一定的的困难。
    脑膜癌病临床表现缺乏特异性，误诊、漏诊率高。脑脊液细胞学检查对脑膜癌病的诊断具有特殊的价值[3]，脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞是确诊脑膜癌病的金标准，其敏感性为75%-90%，特异性为100%[4]。随着脑脊液细胞学检查的普及，以及单克隆抗体免疫细胞化学染色的应用[5]，使脑膜癌病的诊断准确率大幅度提高。本病例细胞学特点呈淋巴-单核细胞反应型，表现为激活型淋巴及激活型单核细胞增多，肿瘤细胞核大畸形，核浆比例增大，胞浆深染，呈强嗜碱性，胞核深染，核仁明显，部分细胞可见瘤状突起。与国内吴小妹等[6]报道一致。本病例未用单克隆抗体免疫细胞化学染色进行辅助诊断，而直接采用CSF肿瘤标记物检测方法进行检测，简单易行。
    本病例提示，临床上对亚急性或慢性起病，有明显的高颅压和脑膜刺激征表现，病情进行性加重，治疗效果不佳，有精神异常、智能减退等脑功能受损表现，诊断不明确的中老年患者，应考虑有脑膜癌的可能。脑脊液细胞学检查及脑脊液肿瘤标记物的检查有助于提高诊断的阳性率及准确率，值得推广。

【我要咨询】：020-87726999转2416

【了解检验科】：检验科