成功施行首例术中唤醒麻醉下功能区癫痫灶切除术

    近日，我院神经外二科与麻醉科共同合作，成功施行了我院首例术中唤醒麻醉下的功能区致癎灶切除术。
    【病例报道】：http://www.999brain.com/
    患者女性，17岁，因“发作性四肢抽搐伴意思不清11年余”入院。
    患者11年前无明确诱因出现发作性肢体抽搐，呼之不应，头向右侧偏转，双眼上翻，喉咙中大叫，口吐白沫，面色发青，口唇发绀。有舌咬伤，无尿失禁，持续约2分钟后自行缓解。发作前无明显预感，发作后无明显不适。上述症状反复发作，几乎每天均有发作。另有发作性不自主快速甩头，持续1~2秒，每天多次。曾服用“得理多”、“德巴金”、“妥泰”、“氯硝西泮”等药物。无明显效果。http://www.999brain.com/
    既往史：足月难产，出生有缺氧史。
    查体：未见神经系统阳性体征。
    MRI：左侧额叶局部灰白质交界处异常信号，考虑皮质发育不良。
    VEEG：左侧额叶可见癇样发作波。
    诊断：癫痫（全身强直阵挛性发作，复杂部分性发作）
    【手术方法】：
    患者在全麻下行颅内埋藏电极，取左侧额顶部“马蹄形”切口。骨瓣大小约8*6cm。术中在导航指引下将4*8导栅状电极覆盖在病灶及病灶之后的中央前回。术后在神经外科视频脑电监测室行脑电图监测及功能区皮层电刺激。在术后4天的视频脑电监测中共记录到7次全身强直阵挛性发作。发作形式同术前。发作期脑电图提示癇样放电起源于额中回的皮质发育不良病灶及周边。皮层功能区电刺激分别刺激出手指运动及语言区。http://www.999brain.com/
    第二次的癫痫灶切除术应用喉罩麻醉，头皮的神经阻滞麻醉。术中皮层脑电图监测结合VEEG放电位置标记癇样放电位置。拔出喉罩，唤醒病人后行术中功能区皮层电刺激，再次确定手指、口唇运动位置及语言区位置。在导航指引下切除皮质发育不良病灶，切除过程中病人保持清醒，能够遵瞩活动手指及语言监测。病灶切除后将位于运动及语言功能区仍有癇样放电的部位行皮层热灼。复查皮层电极直至癇样放电完全消失。术后应用丙戊酸钠静滴预防癫痫发作。术后患者有右侧上肢肌力减弱，三天后恢复正常。术后也有不全的运动性失语，一周之内恢复正常。术后病理回报为“皮质发育不良”。术后至今无癫痫发作。
    【专家点评】：神经外二科 吴杰 副主任介绍，对于涉及中央区的癫痫手术，术中精确定位功能区位置和范围，是实现保护功能、最大程度切除癫痫灶的前提。术中通过解剖标志辨认、神经导航系统定位等方法都属于解剖范畴的定位，非功能定位。由于个体差异，脑功能区重塑，及损伤、手术或疾病等因素导致解剖标志破坏或不明显，皮层电刺激定位功能区作为一种功能性定位方法，能够实时、个体化、精确的定位功能区位置和范围，从而指导手术。本例病人通过在术中唤醒状态下，应用术中电刺激技术进行脑功能监测，对中央前回皮质及额下回Broca区行皮质电刺激，描绘出运动及语言区分布图，将其与术中ECOG及VEEG描绘的致癎区比较。病灶及致癎区位于功能区以外，则行切除性手术，位于功能区内的致癎区则行皮层热灼，术后癫癎得到有效控制，同时无任何功能损害。http:

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图：术中皮层电极示意图    
                           

图：神经影像与皮层电极融合后的脑三维模型

图：术中神经导航