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患者家属同意权与患者同意权的关系

 

http://www.999brain.com    医务处供稿 2009-6-25    时间:2009-07-02   阅读:8243

(一)患者家属同意权与患者同意权的逻辑关系
    在一般情况下。对于医方提出的医疗措施,患方可以作出同意、选择或拒绝的决定,不管患方做何种决定,既是患方之权利亦是患方之义务,也就是说医方有权得到患方一个明确的决定,而不管决定的内容如何,所以在医疗过程中,患方针对某项医疗措施必须做出一个医疗决定,在这个前提下我们分析这两种同意权的逻辑关系。
    在法律逻辑上,我们以P(Permission)表示“允许”,以O(Obligation)表示“必须”,以A表示“行为规定”,以~A表示A的否定形式,那么患者同意权有四种可能的规范命题形式 [29]:
    (1)PA:患者有做出医疗决定的权利。(2)P~A:患者有不做出医疗决定的权利。
    (3)OA: 患者必须做出医疗决定。
    (4)O~A:患者禁止做出医疗决定(即必须不做出医疗决定)。
    同样,患者家属同意权也有四种规范形式,以A′表示“行为规定”,四种规范命题形式为:
    (1)PA′:患者家属有做出医疗决定的权利。
    (2)P~A′:患者家属有不做出医疗决定的权利。
    (3)OA′:患者家属必须做出医疗决定。
    (4)O~A′:患者家属禁止做出医疗决定(即必须不做出医疗决定)。
    下面逐一分析两者四种规范命题类型的逻辑关系:
    (1)当PA时,表明患者有行为能力,患者可以自己做出医疗决定,也可以授权家属代理做出医疗决定,相对家属来说,可以代理患者做出医疗决定,也可以不做出医疗决定,因为代理之义务非必须履行之义务,即PA对应的是PA′或P~A′。
    (2)当P~A时,表明患者有行为能力并患者在被医方征询医疗决定前已经有授权给患者家属,同样因为授权代理非必须履行之义务,所以P~A对应的是PA′或P~A′。     

(3)当OA时,表明患者有行为能力,无授权,或无家属在现场,或某些医疗决定必须有本人做出,患者家属此时应该禁止做出医疗决定,不得干预患者自己做出的医疗决定,即OA对应的是O~A′。
    (4)当O~A时,表明患者无行为能力,不能做出医疗决定,此种无行为能力不管是暂时的还是持久的,但只以患者被征询医疗决定时的情形为准,因为医方必须要得到一个医疗决定,所以患者家属必须做出医疗决定,即O~A对应的是OA′。
    从上面的分析可以看出,当患者有行为能力时,即自己可以做出医疗决定时,患者家属同意权不表现为必须作为义务性质,当患者在被征询医疗决定时,如果此时无行为能力,不管其在丧失行为能力前有无授权,患者家属必须做出医疗决定,此种必须履行之义务,非代理制度所能解决,因为从代理制度出发,法律并不要求代理人必须为某种行为。
    另外,此医方必须获得医疗决定之前提只有在紧急情况下,无法得到患者及患者家属和关系人之决定时才可以更改,即医方在紧急情况下,无法取得患者及家属或关系人的决定时,可以自行决定医疗措施,此紧急情况一般限于涉及患者生命或重大健康之利益并形势危急,不能延搁抢救之情形。
    (二)利益一致时的关系     
    在个人行为能力健全的情况下,一般来说本人是个人利益的最佳判断者,患者家属作为与患者关系亲密的第三者,可以说是患者的利益共同体,也是患者利益的维护者,两者的利益具有同一性,患者在行使同意权时既考虑个人的生命健康利益也同时会考虑自身的医疗决定对家庭及家属的影响,一般会找到某种最佳的结合点,既为自身个人利益也为家庭整体利益,因为两者利益具有一致性,此时患者家属同意权与患者同意权行使的结果具有同一性,以往在立法和医疗实践中正是从这种患者利益与家属利益一致性出发,把家属作为患者利益的守护人,对两者的同意权行使不加区别,亦即患者本人与家属都可以行使同意权。笔者认为,为体现对个人生命健康权利的尊重,即使在这种利益一致的情况下,医方应该以患者的同意权为先。
    在患者行为能力有欠缺的情况下,患者家属在行使同意权时,应该以患者最佳利益为标准或从患者角度判断,此时患者家属同意权取代患者本人的同意权。
    (三)利益冲突时的关系
    通常情况下,患者本人利益与家属利益具有一致性,但在某些特殊情况下也会发生冲突,一旦发生冲突,患者同意权就与患者家属同意权产生矛盾,有一下几种情况
      (1)患者医疗决定有损家庭或家属利益
    ①积极损害
      当患者行使同意权作出医疗选择或决定时有时从个人利益最大化出发,损害了家庭和家属的利益。如有患者在安装心脏起搏器时,有两种不同产品,功能相差无几,一进口昂贵,一国产便宜,价格相差甚大,而患者医疗费用由家属负担,家属希望选择国产之器材,而患者却选择了进口之产品,超出了家庭所能负担之范围。此时两种同意权就产生了矛盾,作为同意权的相对人医方来说处于两难之中。一般来说此时应该首先尊重患者本人的同意权,但也应该与患者家属协商,取得家属的同意,并力求使家属与患者达成一致,但在紧急情况下应患者同意权为准,不考虑家属之同意权。
      ②消极损害
      有时患者出于各种考虑,在医疗过程中做出一种消极的选择,这种选择对患者本人的生命健康无益甚至有害,如拒绝继续治疗。前文分析中提及个人不仅仅是作为个体存在,而且是一种社会存在,个人的任何选择和决定都会对其所处的社会关系有着这样那样的影响,特别是对关系紧密的家庭和家属,因为这种消极的选择很可能损害家属基于身份关系而产生的精神利益或物质利益。在患者做出这种消极的选择时且与家属选择不一致时,医方该如何处理呢?这种情况颇为复杂,要根据具体情况分析。
    当患者是由于经济原因而不愿增加家庭和家属的负担而拒绝治疗,而家属要求继续治疗,应该首先尊重患者家属的同意权,在家属未同意停止治疗事,医方不得停止治疗,当然治疗要取得患者的配合,应该做好患者的工作。
     当患者的拒绝治疗是由于认识到疾病本省无法治愈或是不能忍受治疗本身带来的痛苦并且这种痛苦的治疗方案对疾病的治疗无甚意义,如癌细胞广泛转移的晚期癌症患者的化疗, [30]此时医方应该首先尊重患者的同意权,患者的同意权先于患者家属的同意权,因为人的尊严和安宁应当高于患者家属的一切身份利益和物质利益,在这种情况下可能涉及到“安乐死”的问题,笔者倾向于同意“消极安乐死”而不赞成“积极安乐死”。
    (2)家属医疗决定有损患者利益
    对于患者家属行使同意权所做的医疗决定有损患者利益时,根据患者自身的行为能力可以分为三种情况。
    ①患者有完全行为能力
     当患者有完全行为能力时,患者家属所做的所有决定都要取得患者本人的同意,医方只能根据患者的决定(并且患者的决定并不是一种消极的决定)而采取相应的医疗措施,此时家属任何有损患者利益的决定都不应采用。此处排除对家属同意权的适用。
    ②患者无行为能力
    在患者无行为能力的情况下,医方只能根据患者家属的决定采取相应的医疗措施,但若出现患者家属的医疗决定有损患者的利益时,医方应该采取一定的措施避免之,后文将论及。
    ③患者行为能力在医疗过程中出现变化
    个人是自身利益的最佳判断者,任何人都不可能代替本人做出完全合乎本人价值取向的判断,包括自己亲近的家属也不能。患者在整个医疗过程中可能因疾病的变化出现行为能力变化,如可能出现由有行为能力因为昏迷而出现暂时或持久的无行为能力,由无行为能力因为治疗好转而获得完全行为能力,甚至这些情形在整个医疗过程中反复出现。这就可能出现患者家属所做的医疗决定与患者本人的医疗决定相矛盾,患者家属的决定可能与患者本人的先前或以后的决定不一致,甚至完全违背,此时该如何处理这两者之间的矛盾呢?这是医疗实践中碰到的一大难题。
    如上文提到的那一老人因为脑血管意外而住院治疗的案例,当家属要求出院的医疗决定与患者在入院时所做的医疗决定相矛盾时,作为医方该如何处理呢?尽管现在在实际中一般都遵从患者家属的同意权,但笔者认为这样做有其值得商榷的地方。当然根据情势变更原则,患者家属有权改变患者本人先前的医疗决定,但这种改变的决定的权利要受到一定的限制,作为医方应该基于自己的专业水准和职业道德要求,对患者的疾病的转归 [31]要有个大致清晰的判断,如果的确是无法救治的病例,应该允许患者家属行使其同意权,如果是还有希望治疗的患者,原则上不允许家属改变患者先前的医疗决定,排除患者家属行使同意权,当然这里要求有必要的配套的措施才可能做到。
    如出现患者的医疗决定与先前的家属的医疗决定不一致时,医方应该根据患者新的医疗决定而改变先前的医疗措施,难题是当患者家属的医疗决定已付诸实施而且不可能更改时该如何处理?如一年轻女性患者在行左卵巢癌切除手术中,因为麻醉而不能作出任何有意识的决定,术中医生发现病人的右侧卵巢也有癌细胞浸润,故取得家属的同意一并切除,术后患者被告知实情,患者坚决反对,因为切除双侧卵巢会使患者失去女性特征,认为与其这样痛苦,不如不治疗或采取其他方案治疗,要求医方赔偿,出现这种矛盾正是各人对自己利益的判断的标准不一致。笔者认为在这种情况下,医方应该要尊重患者的同意权,只要不是关系到生命危险紧急情况,在涉及患者重大利益时包括对人体功能有着重大影响的某些器官的切除,人工流产等严重影响患者功能和利益事项时,只能取得患者的同意,即使在本案中宁可在取得患者的同意后施行第二次手术。当然如果在紧急情况下为挽救生命也可以只取得患者家属的同意甚至医方自行决定。

 

 

 


 

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