病案书写质量与法律规则

病案，是指患者接受检查、诊断、治疗、护理以及病情的发生、发展和转归的详细、系统的原始记录，是医护人员、信息管理人员收集、加工、处理的最及时、最齐全、最客观的医疗信息资料。法律，是一种以强制性为特征的外部约束。病案与法律之间的关系是法律督促病案更科学化和规范化，同时病案也为法律提供了真实有效的依据，他们是医疗活动中保障病人和医护人员利益的要素，怎样充分利用法律的手段保护医护人员利益的同时，也不损害病人利益是当前病案管理人员要摸索和研究的课题。
    1、管理中应注意的法律问题
    病案在法律中有着重要地位，同样，法律也会对病案起制约作用，它会通过其强制性特点使病案规范化、合理化，使病案只有适应法律，依法行事，才能体现它在法律中的重要性。
    1.1 法律要求病程记录及时、准确、完整
    《广东省病历书写规范》中要求入院记录由住院医师于患者入院后24小时内完成；首次病程录必须由住院医师在住院8小时内完成；急诊入院患者需要即刻完成；急诊术后入院需术后即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成，转入记录在入院后24小时内完成等。2002年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》第八条规定：医疗机构应按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病案资料。因抢救危急患者，未能及时书写病案的，有关医护人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。医护人员在患者进院时应认真询问病史，按查体的有关要求系统、准确的进行描述，避免遗漏。入院时查体至关重要，要客观全面记录查体内容。在病程记录部分，已做的医疗工作一定要准确记录在案。对病人所作的各种检查结果都要有报告单并完整的收集。按照这些法律条文的要求，都严格要求病案书写必须及时。《医疗事故条例》第九条规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。第十条指出：患者有权复印或者复制其门诊病案。住院病案的客观部分以及国务院卫生行政部门规定的其他病案资料。第十六条规定：发生医疗事故时，住院病案的主观部分应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。从以上这些法律条文都可以看出，每个医护人员必须严肃认真的看待病案，及时、准确、详细、完整的书写病案，他们所记录的原始资料，在法律面前，其字字句句都是法律部门进行司法鉴定、判断是非、分定责任的重要法律依据之一。
    1.2  医护人员在执行医疗活动中涉及的法律问题
    《中华人民共和国执业医师法》第二十二条规定医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私权。第二十六条规定医师应当如实向患者或者家属介绍病情，但应该注意避免对患者产生不利后果。《医疗机构管理条例》第三十三条规定医疗机构施行手术，特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。第三十二条规定未经医师亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断证明书。健康证明书或者死亡证明书等证明材料。未经医师、助产人员亲自接护，医疗机构不得出具出生证明或者死产报告书。《中华人名共和国执业医师法》第二十三条规定：医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明。这都强调伪证的嫌疑，是触犯法律的行为。《医疗事故处理条例》第十七条：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当同时现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的应由双方共同指定时，由卫生行政部门指定。从以上这些法律可以看出，医护人员必须按部就班，按纲实施，在这些法律的指导下执行医疗活动，并将所执行医疗活动详细记载于病案中，一旦发生医疗纠纷，一份详细、完整的高质量病案将为医方在鉴定是否为医疗事故、是否应理赔等方面提供有力的原始证据。
    2、病案在法律中的重要作用
    病案不仅仅是保存患者诊治经过的资料，更重要的是在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。
    2.1 病案的法律监督与保障
    在人们的法律意识不断增强的今天，病案管理工作有法可依，它不仅使医护工作者提高对病案重要性的认识，自觉保护病案的原始性，真实性和可靠性，而且使病案管理在法律的监督下，管理更科学性和规范化，病案信息具有真实性和可靠性。
    2.2 病案在医疗纠纠纷方面
    医院的医护人员在患者的医疗过程中，由于存在着诊治水平、责任心、医疗经验、患者不懂医等等差别会出现患者对医疗不满而发生纠纷的事件。为了保护患者和医护人员的权益不受侵犯，在法院进行医疗的纠纷的调查和医疗事故的鉴定时，病案是证明医疗机构正当行使权利，未违反医疗操作规程的，进行医疗事故技术鉴定的重要证据，是医疗事故责任的划分，赔付病人医疗费用及医护人员是否具有法律责任的法律依据。病案具有如下法律效力：①是决定公民民事权利的证据。②一些病案是判断患者具有行为能力的一个重要证据，如是否有承担自己的民事责任的能力，是否是精神病，有无家族遗传史、既往史等。③为处理意外伤害类事件，鉴定伤者是受伤程度及身体恢复情况，为民事纠纷是不可缺少的依据。④病程记录是司法鉴定，劳动力鉴定，保险公司赔偿等重要依据。2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定了患者只需对医疗中受损害的事实进行举证，而不必对是否由医院造成进行举证。该规定第十七条指出：有其它证据佐证，并以合法手段得到的，无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复印件，人民法院应当确认其证明力。同时还规定，医院必须对院方的医疗行为无过错和医疗行为与损害后果之间无因果进行举证，如证据证明于己无关，将会被判败诉。
    3、病案管理中存在的问题
    病案管理的手段及方法不适应病案科学的发展和需要。首先，统一的标准化的病案管理模式尚未形成：门诊病案、住院病案全国尚无统一的书写及质量评价方法；对于病案借阅制度全国尚无统一的、严格的规范等。病案质量控制的方法、责任、奖惩制度有待完善。病案“事中控制”不过关，质控小组工作不正常，病案质控不同程度的存在着表面化、形式化、弄虚作假。职责不清、奖罚不力、行政误导等问题。其次，病案书写质量不足，病案首页问题多。病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，无论统计报表、医院管理、病案检索都离不病案首页提供的信息。存在问题的病案首页主要表现为：首页缺填项目，未按统一的规范格式书写，字迹不清，页面不洁等。病案书写字迹潦草、不清。医生签名无法辨认；没有明确诊断、诊断错误或主次诊断排列顺序不正确；出院记录不及时完成，无上级医师查房记录及手术，甚至无死亡记录；主观空白页，医学用语不规范等。分析原因。一方面是病案质量是控制存在着认识误区的问题：①各级医师对病案质量的重要性认识不到位，存在着急于完成书写的现象，下笔草率、书写马虎、审签盲目，尤其外科、内科、耳鼻喉科医师更为明显；②未摆正病案质量与医疗质量的关系，以为只要在病人治疗上不出什么问题，病案写好写坏没有多大关系，这是病案质量难以提高的一个不容忽视的原因。另一个方面是病案质量控制的方法不当。终末病案质量控制的方法，特别是允许返修的做法，容易给人们造成这样的误导：就是病案写错了可以再重来，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上。实际上等于为不合格病案提示了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。第三方面是病案质量控制存在着奖罚制度不完善的问题。主要表现为病案质量控制在人事和分配制度改革中占有的分量不够，目前的病案质控不与专业技术职称、岗位聘用挂钩，对病案质量问题虽然有多处处罚措施，却大多是处罚轻微，形势单一。最为普遍的做法是以扣罚当事人的奖金为体现，少则几元钱，多则十几元钱或几十元钱，罚的不痛不痒，使得某些医师对些不以为然。笔者认为，实行重奖重罚固然是控制病案质量的一个行之有效的方法，但是如果把病案质量控制与专业技术职称、岗位聘用挂钩，那么，病案质量就一定能够出现一个质的飞跃。
    4、如何提高病案的质量
    4.1 重视病案管理
    病案管理人员不但参与病案首页的质控，也在参与病案质量的评定和标准的制订，严格病案质量关，配备精通医疗知识，且有一定临床经验的主治医生以上人员充实病案统计处力量，以利于指导国际疾病分类、手术操作分类及负责病案质量检查等工作。适当加大病案管理人员的编制并注重培养稳定，素质优良的病案管理人才为伍。
    4.2 改进病案管理方法
    首先，实行多方位的编制病案索引，更充分的发挥病案作用。编制病案索引，可使病案的利用更加方便，索引是以各方面检查的目的不同而异，据国外介绍：病案索引最低限度要有《病人姓名索引》、《医疗类别索引》、《病名索引》等。如果工作更精细，还要编制《死亡姓名索引》、《出院日索引》等。总之，为了方便利用病案者在短时间内检查病案，只有从各个角度多种索引才能更好的发挥病案的作用，避免使病案成为一堆废纸。其次，病案管理尽快现代化，减少病案存贮空间。我国对病案的要求则是永远保存。而对越来越多的病案，采取计算机技术管理是必然趋势。目前，用于医疗病案记录的最新信息管理方法—文字记录媒介卡（光卡）现已在法、德、美等国实施；缩微技术可将病案缩微保存，也会使病案贮存空间太大截小，有效也节省贮存面积和降低管理经费，也有利于长期保存和自动检索，因此尽早在我国使电子病历合法化，确定新型贮存方式合法以及卫生信息方法是当前医院信息化建设中有待解决的重要问题。
    4.3 提高病案书写质量
    加强培训及严格管理制度，提高病案书写质量。对实习、进修医师、研究生的岗前培训中，均应讲述病案书写的要求；主治医师和主任医师查房时，除检查病人，检查下级医师工作外，还要同时检查签字的病案不收；不合格病案不收；残缺病案不收。还要可定期举办病案展览，病案质量研讨会等活动，提高全体医护人员的病案质量意识。层层把关，奖优罚劣。为提高病案质量，最主要的是形成医师自控、科室环节控制、病案室实现控制、医院终末控制的四级控制网络，采取定期与随机相结合的方法对病案进行检查，并将评审结果和当月奖金挂钩，与各级医师职称晋升挂钩，与年终评比先进科室挂钩。重视病案首页。病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，无论统计报表、医院管理、病历检索都离不开病案首页提供信息。可以说病案各种功能的实现有60%~70%由首页完成或通过病案首页信息的引导。
    4.4 改进病案质量控制方法
    变终末控制为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革。把质控之眼盯在病人身上，把质控之脚迈向临床一线。把质控之手伸到医疗现场，看在现场，听在现场，问在现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题。要注意事前预防，跟踪质控，适当限制返修。抓好全程、全员质量教育。质量意识在于经常性的教育和引导，质量行为在于平时的逐步养成，质量活动贯穿于工作的全过程和全体医护人员之中。病案质控工作要有所作为，有所成效，医院管理者就必须要有大质量意识，对质量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全员。在开展经常性的质量教育中，应尽力避免空洞的说教，善于运用正面典型树标兵，运用反面教材敲警钟，运用质量实例讲道理。只有这样，才能激发人员的质量责任感，质量责任意识。形成质量共鸣，造成质量共进，收创整体提高的质量效果。病案修改的形势应该改变。病案原则上应该限制返修，病人出院病历应该主动存档，但对确有修改必要的病案，必须在保持原有病案原封不动的基础上，另加修改附页或使用修改说明，在附页或修改说明中写明修改的是什么，为什么要修改，以及修改内容、时间、修改人签名等。这样，既做到了修改的目的，又保持了病案的原始性和真实性，同时其责任也更加分明。