血液肿瘤迈向个体化诊疗

    随着多种临床技术日趋成熟，基础科研向临床应用不断转化，临床医生学术理念日益更新，血液肿瘤的治疗不再是一条不可逾越的鸿沟。
　　由形态学诊断到全方位分层诊断http://www.999brain.com
　　过去血液恶性肿瘤给人们的印象是无法治愈，诊断停留在显微形态学这一层面。现在我们已从免疫学、细胞遗传学及分子生物学特性来细化诊断过程，进行分层诊断，进而采取分层治疗，极大提高了血液恶性肿瘤的治愈率。　　
　　白血病是一种较常见的人体血液系统恶性肿瘤，以前医生借助显微镜来诊断白血病，从形态学上判断是急性白血病或者慢性白血病。如今诊断白血病不能仅仅停留在形态学上，而应该从分子生物学、基因染色体水平、细胞遗传学水平全方位多角度诊断筛选。尽管这种诊断结果的分型依然还是急性淋巴性白血病（ALL）和急性骨髓性白血病(AML)两类，但毕竟参考资料多了，可以根据这些参数的异质性将白血病作详细的分层，将同一疾病不同类型分门别类，对将来的个性化治疗也大有裨益。
　　人们总是错误地认为，纵使诊断如此详细也无法治愈，但无法治愈不代表着无法突破。医学科研中不能太过功利，不能总想一蹴而就，任何疾病都是在漫长阶段中逐步摸索得以攻克的。对于血液肿瘤现在先分好层、搭好框架，将来才会有突破的机会和可能。
　　治疗走向“量体裁衣”http://www.999brain.com
　　精细的分层诊断自然会带来分层治疗，如能发展创新多种治疗手段，就可以根据患者的病情量体裁衣。因此，未来血液肿瘤疾病的治疗趋势就是针对相同疾病不同亚型的患者，能够个性化地定制治疗策略，让每一位病人都能够接受最适合自己的治疗方案。
　　过去患者一旦被诊断为白血病，就意味着等死。随着科技进步出现的联合化疗、骨髓移植、靶向治疗、细胞治疗等多手段，已打破了过去死亡的梦魇。在精细化的分层诊断基础上，结合多手段多技术分层治疗，会对不同类型的患者定制不同的治疗方案。
　　从统计学上的意义来讲，一种技术发展到一定程度就很难再有进一步增长的空间。单一技术（如化疗或骨髓移植）在治愈率上可能短期内难有明显的提升，但如果排列组合多种治疗方式，一种治疗方式不适合即转向其他治疗手段，这种分层治疗会使患者在某一疾病的治愈率上得到显著提高。
　　例如，儿童白血病经普通化疗有70%~80%得以治愈，剩下的患者可以通过骨髓移植得以治愈，骨髓移植的治愈率为80%。而综合两种治疗手段，即有90%的儿童白血病可以得到治愈。
　　再如急性髓性白血病，按照细胞遗传分型可分为低危组、中危组、高危组。低危组化疗50%~60%可治愈，中危组30%左右可治愈，高危组仅10%左右可治愈。如果对化疗不能治愈的患者做移植，低危组70%~80%可治愈，中危组有60%~70%可治愈，高危组30%~50%可治愈。总体来讲，如果患者化疗不能治愈，需接受骨髓移植，这一疾病总的治愈率可以达到60%~80%。这种组合的搭配提高了单一技术（如化疗）的治愈率。当然，上述都是在理想状态以及疾病临床路径明确的前提下。现实医疗环境中，医生的水平、患者家属的态度、患者的心态和医患配合默契的程度都会影响治疗效果。
　　分层诊疗为最终的目标——个性化治疗埋下伏笔。所谓个性化治疗，不止是在治疗之初需要基因诊断等手段选择治疗方案，还需要在治疗过程中定期监测其基因水平，并根据监测结果了解治疗效果并预测病情转归。例如，慢性粒细胞性白血病一般建议每3个月监测染色体和基因水平，一年监测后会有95%的把握确认患者治疗后5年内的复发几率，这就实现了个性化治疗的过程。如果在监测过程中治疗效果不佳的患者，如考虑基因突变，应及时更换Ⅱ代靶向药物；如果Ⅱ代或者Ⅲ代药物效果依然不好，还可转向骨髓移植，依然能达到70%的疗效。
　　转化研究有望带来临床突破http://www.999brain.com
　　探索和应用造血干细胞移植技术从上世纪60年代即已开始，长期以来，如何加强基础与临床相结合的研究，降低移植相关并发症的发生率，是造血干细胞移植的临床应用和基础研究必须面对的问题。　　
　　供体不足一直是骨髓移植治疗血液肿瘤的瓶颈之一。在我国，计划生育政策所致同胞供者日渐困难。目前，供者来源主要有三条途径：1.非血缘关系供者造血干细胞资料库。2.建立脐带/胎盘血库。但脐血干细胞数量有限，一般认为主要适用于儿童。若能通过干细胞扩增技术达到足够成人移植所需的干细胞数，或通过其他方式解决成人移植干细胞数量不足的问题，则是对造血干细胞移植的一大贡献。3.建立新的免疫耐受方法，促进 HLA 不合造血干细胞移植的成功。免疫耐受是造血干细胞移植成功的基础和前提，目前国内外均有许多进展，如北京大学人民医院采用以G-CSF为主改变T细胞功能的方法诱导免疫耐受，以及国外CD34阳性细胞筛选，通过阻断共刺激信号传导途径以诱导免疫耐受等，均有可能使HLA 不合造血干细胞移植更为安全有效；HLA 不合直至单倍型 (亲子之间) 造血干细胞移植的成功，可给行造血干细胞移植的患者带来更多的治愈机会。
　　需要加强基础与临床相结合的研究，开展新技术，降低移植相关合并症的发生率。造血干细胞移植的临床应用涉及许多基础研究的相关问题，如异体移植中的免疫耐受、免疫重建、免疫治疗。加强对临床问题的免疫机制研究，如移植物抗宿主病和移植物抗白血病分子机制的研究，将有可能完全或部分实现两者的分离，使异体造血干细胞移植的疗效获得突破性进展。
　　创新不能被指南与规范束缚http://www.999brain.com
　　眼下，众多医生都热衷于指南与规范，将其奉若圣经。其实，制定指南和规范的初衷是为了规范基层医生，提高整体诊疗水平。而对于创新科研型的团队如果也亦步亦趋地跟着指南和规范行事，就很难做到积极探索、勇于创新。　　
　　尽管我国与欧美国家医生对很多关键技术都基本掌握熟知，但欧美医生对技术掌握的稳定性和推广力却远远超出中国医生。究其原因是欧美国家严格遵循指南临床路径，致力于提升实验室监测的规范和医生受训规范化程度。因此，中国本土化的技术指南需要大范围地在基层医院推广，给予他们明确的指导技术操作守则，借此迅速提高全国范围内医生诊治血液肿瘤的能力，深入贯彻血液肿瘤分层治疗和个体化治疗精神，更多的医生需要做好技术层面上的应用，切实遵循临床路径。
　　而另一方面，大型的科研机构不应该完全被指南所禁锢，而是要在指南的基础上多创新，多打开思路，将视野放眼于国际平台。指南的推广应用也需要分层实施，尽管目前还没有明确的分层量化指标，但此趋势必能展现学术临床工作的各司其职、百花齐放的局面。我们要把握系统规范化和形成整体思维，多角度合力提高血液肿瘤的治愈率。http://www.999brain.com