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专家访谈

 

吕晓 重症康复促醒领域的探索者

 

http://www.999brain.com        时间:2020-04-23   编辑:lsw   阅读:1486

在影视作品里,不离不弃的亲情,至死不渝的爱情,似乎都是唤醒“植物人”的灵丹妙药。但在现实世界里,“植物人”的促醒仍是世界性的医学难题。“康复医学就是要让人活得有质量和尊严。”广东三九脑科医院康复医学科副主任吕晓博士说,只有紧跟脑科学的发展,不断提高神经重症康复水平尤其是意识障碍评估和治疗水平,全方位改善重症病人的预后,才会有更多的“奇迹”出现。近些年来,她也密切关注肉毒毒素在治疗下肢运动功能障碍的效果。

“植物人”的判定要谨慎

在日常生活中,老百姓口中的 “植物人”,在医学上被称为“植物状态”。其症状一般表现为持续一个月以上无任何意识活动,认知功能丧失,不能执行指令,不能理解和表达语言,貌似清醒,实则与外界无法沟通,但偶尔能自动或在刺激状态下睁眼,也可能与正常人一样有着规律的生活作息。

据不完全统计,我国每年因各种原因新增的“植物人”患者近 10 万人,颅脑外伤、脑卒中及缺氧性脑病是导致“植物人”的三大主要原因。其中,约七成是由外伤造成。而排在危险因素第二位的卒中也随着发病人群的增加而有所增长。缺氧性脑病一般以一氧化碳中毒、心肺复苏术后等导致脑部缺氧的情况较多。

随着现代医学的发展,很多原本可能直接死亡的危重患者被抢救了回来。但随之而来也会造成“植物人”数量越来越多。“早期因为缺乏科学的评估系统和有效的促醒手段,很多医生会做出误判。”吕晓介绍,事实上,传统意义上的“植物人”里,有超过四成并非真正的“植物人”,他们可能处于微小意识状态,如果及时被筛选出来,进而有针对性地治疗,是完全可以促醒的,所以植物状态评估就显得异常重要。

过去,对“植物人”的认定相对简单,一般根据能否完成医生下达的指令来判定。随着研究的深入,临床上发现部分患者虽然不能完成指令,但利用磁共振等技术,对大脑进行综合评估,结果发现还存在微弱意识,甚至有部分患者大脑存在接近于正常人的意识活动,这部分人如果能够接受规范的治疗,苏醒的机会就会很大。“所以对‘植物人’的认定一定严谨,一旦误判,部分有机会促醒的患者将永远醒不过来。”

30 岁的顾某因车祸导致头部受伤、当场丧失意识,在佛山当地医院进行手术治疗后,仍处于昏迷状态。今年初,顾某辗转到了广东三九脑科医院康复医学科。吕晓通过细致地检查发现,患者不仅有严重的颅脑损伤、弥漫性轴索损伤及第 6 颈椎骨折,同时还合并肺部感染。经过一个多月的综合治疗,顾某从昏迷到睁眼,到有微小意识,今年 2 月中旬时,顾某已经能够简单对话。“这是一个非常典型昏迷病人促醒的例子,但可以肯定顾某一定不是‘植物人’。”吕晓解析,临床上意识障碍的病人较多,但真正认定为“植物人”的较少,虽然这类病人从表面上看,对外界没有反应,和“植物人”无异,但并不能单纯地就认定是“植物人”。

促醒康复要趁早

去年 9 月,45 岁的欧先生起床时突然一阵眩晕,起初他也没有在意。不料,吃完午饭后,欧先生突然呕吐不止,随即丧失意识,呼之不应,家属立即将他送往广东三九脑科医院抢救。CT 检查提示为脑干出血,完善相关术前准备后,医院急诊为欧先生实施了侧脑室钻引外流术。在接下来的一个月内,欧先生又接连出现了三次脑出血,医院分别给他实施了右侧颞叶枕叶、丘脑及脑室开颅血肿清除术。

万幸,术后的欧先生病情稳定,不过依旧昏迷不醒。为寻求进一步康复,欧先生被转入康复医学科。吕晓检查后发现,患者右侧颞枕叶及丘脑出血且血液破入脑室,合并有脑疝和脑积水,目前仍有严重的意识障碍。通过综合评估,吕晓为患者制定了一套包括肺功能、吞咽功能及肢体运动等在内的综合促醒治疗方法。“一方面通过改善循环、营养神经,促进脑结构修复,另一方面配合情景综合、语言吞咽、中西药促醒、针灸等疗法综合促醒。”

“好痛啊!”上个月,康复师在为患者做治疗时,昏迷了 7 个月的欧先生竟然开口说话了。“经过多次颅脑手术,患者整个大脑尤其是脑干受损非常严重。通过近 6 个月的综合促醒康复治疗,改善患者脑部微循环及脑功能,最终成功将其促醒。继续接受康复治疗,有望提高患者生活质量。”吕晓说。“患者得到有效治疗的时间还算早,所以预后也相对会比较好。”吕晓强调,越早开始康复治疗,越容易促醒,变成“植物人”的可能性就越小,综合促醒康复治疗介入的时机可人为调控,因此各项康复治疗一定要趁早。

一般来说,1 个月内是促醒的黄金时间,这段时间内如果能醒过来,最终的康复效果也会比较理想。所以,最好的办法是趁早将病人送往有条件的医院救治。吕晓介绍,脑细胞受损并不等于死亡,它很可能处于休眠状态,只要治疗及时,就有可能恢复。“能不能苏醒的影响因素有很多,比如年龄、病程、病因、促醒措施,并发症处理等。一般情况下,病程越长,促醒的概率越低,所以建议这类患者治疗一定要趁早,苏醒的希望才会大。”吕晓说。

肉毒素治疗可提高生活质量

“我原来是神经内科医生,但康复医学给了我前所未有的成就感。”吕晓说,临床其他学科主要是利用化学药物或手术等治疗方法治疗疾病、维护生命,康复医学更关注改善病人的功能障碍,提高病人的日常生活能力,让人活得更有质量和尊严。不过,人们对康复医学的认识还有误区,其实只有真正全面的健康才是真正的健康。

今年 1 月份,家住肇庆的黄阿姨起床后脖子莫名其妙左倾,左肩膀酸痛,在当地医院就诊后,肩颈酸痛有所改善,但头部总是不停地左右摆动,黄阿姨便到广州某三甲医院就诊,经过治疗,黄阿姨的病情有所好转便出院了,不过仍然遗留了脖子左倾等症状,严重影响了她的正常生活。在亲戚的介绍下,黄阿姨找到了吕晓。“患者是痉挛性斜颈,并伴有颈椎退行性病变。”对患者病情进行详细评估后,在超声引导下,吕晓为她进行了 A 型肉毒素注射治疗。

当前,很多人对于肉毒素的认识,还停留在除皱、瘦脸、瘦腿的美容效果,殊不知,肉毒素在康复治疗领域也可以大显身手。吕晓介绍,肉毒素注射是通过超声的精确定位后进行的靶点注射,避免药物误入血管或穿刺过程损伤神经,以改善肢体痉挛、提高患者生活质量的一种治疗方式。注射后第 3 天,黄阿姨脖子左倾症状完全消失,开心地出院了。肉毒素注射效果一般维持半年,当然也因人而异。“对于有功能障碍的患者,通过注射肉毒素并加强康复训练,有助于促进功能康复和主动活动。此外,肉毒素对脑卒中后遗症期患者也有明显的效果,肉毒素治疗结合适当的康复训练,可缓解肌张力高及被动活动困难等症状,提高生活质量,实现更加全面的康复。”吕晓说。


吕晓 简介

广东三九脑科医院康复医学科副主任、副主任医师、医学博士。

中国康复医学会康复治疗专业委员会重症康复技术学组副组长、广东省康复医学会教育分会理事,山东大学神经病学硕士,中山大学人体解剖学博士、康复医学博士。

师从国内知名康复专家燕铁斌博士,在医教研方面接受了系统培训。熟悉脑损伤和脊髓损伤的各种功能障碍的康复,尤其精于意识障碍、运动功能障碍、大小便功能障碍的康复。擅长利用各种手段处理神经重症相关问题、痉挛问题,尤其是肉毒毒素注射治疗痉挛、面肌痉挛和肌张力障碍疾病。



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