神经内镜治疗慢性硬膜下血肿

□文/神经外六科 金鑫 闫学强 吴杰

【病例摘要】

 患者赖某某，男，59岁，因“头部外伤后3个月，头痛伴右侧肢体乏力1周”于2014年4月2日入院，2014年4月12日出院。

 患者入院前3个月不慎摔倒，伤及头部，未就诊。1周前患者出现头痛，同时伴有右侧肢体乏力，随就诊当地医院行头部CT检查提示左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，量多，随即转入我科。入院查体：神志清，言语流利，双瞳等大等圆，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力IV级。复查头部MRI示左侧额颞顶部可见弧形异形信号影，中线结构明显移位。诊断：左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。经科室讨论，患者慢性硬膜下血肿量大，需急诊手术。血肿信号不均匀，考虑有分隔，适合行神经内镜下血肿钻孔引流术。经家属同意后行急诊手术治疗。术后患者恢复良好，头痛症状消失，右侧肢体肌力恢复正常，复查头部CT显示血肿基本消失，脑组织受压情况明显缓解。

【专家点评】

  慢性硬膜下血肿以老年人多见，患者多有外伤史。而老年病人脑萎缩、颅内压降低、凝血机制障碍等因素，均可促进慢性硬膜下血肿的扩大。随着慢性硬膜下血肿扩大，患者出现颅内压增高等脑受压症状，此时应采取手术治疗。常规手术方式为钻孔引流，对于非分隔型硬膜下血肿效果良好，但仍有3%～37%的复发率。对于分隔型硬膜下血肿，单纯的颅骨钻孔引流往往由于引流不畅而导致血肿残留，常需多孔钻孔引流或多次反复手术甚至开颅手术，内镜导入血肿腔，可在内镜直视下反复冲洗抽吸清除血肿，并可对活动性出血部位进行止血，尤其对于分隔型血肿治疗效果优于单纯钻孔引流，术后7 d即可出院。神经内镜手术所采用切口与钻孔引流手术无异，均属于微创手术切口。常规钻孔引流术由于无法有效显露及观察血肿，仅能盲目将引流管置入硬膜下腔，有时由于腔隙狭窄或引流管较硬而出现术中损伤，如血管损伤或插进脑组织等；术中亦难以彻底清除血肿，故必须保留引流管，导致术后二次拔管并有颅内感染风险。反之神经内镜手术方法优势明显：因为硬膜下血肿钻孔释放部分血液后脑组织一般不会迅速复位，硬膜下腔空间宽敞，镜下显露充分，非常适合内镜的观察和操作。不仅可以到达血肿腔各个分隔区及较远角落，彻底清除血肿，不留死角，也避免了手术操作的盲目性和不必要的损伤；针对血肿和沉淀物可以吸除冲洗，对纤维粘连及分隔，可以钝性突破分离，沟通分隔腔总体比较分析后认为，神经内镜下手术清除硬膜下血肿有效率更高，疗效更确切，且术中损伤更少。