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典型案例

 

小伙外伤术后昏迷1月余,规范康复手段促清醒

 

http://www.999brain.com        时间:2021-06-21   来源:神经外二科   编辑:lsw   阅读:2961

今年3月初,21岁小伙小胡(化名)因一场意外,几乎成为了一个“废人”。但老天又给了这个年轻人一线生机,经过综合康复治疗,小胡已逐渐清醒,目前转当地医院继续康复治疗。

原来小胡因意外受伤进行了颅脑手术。在当地经过22天的治疗,小胡身体恢复尚可,但却迟迟没有醒来。正一筹莫展之际,一位朋友提到有亲戚在广东三九脑科医院被成功促醒的消息,让小胡家人燃起希望,他们赶紧将小胡转入广东三九脑科医院。

“入院时,他神志模糊,刺痛定位,双侧额颞顶部手术创口愈合不良,左侧瞳孔3.0mm,对光反射灵敏,右侧瞳孔5.0mm,对光反射消失,四肢可见自主活动,肌力检查无法配合。”主管医生提到。

3月24日,小胡入院后,神经外二科林涛副主任联合康复专家进行会诊,为小胡制定了分阶段整体化康复治疗方案——予药物、物理、肢体锻炼及防治并发症等综合康复治疗。

经过积极治疗,小胡意识较前明显改善,现神志清楚,能正确对答。


【知识链接】

颅脑外伤作为目前青壮年致死致残的最主要原因之一,十分常见,术后昏迷是病人康复路上的重大难题,康复促醒成了家属深切关心的问题。面对长期昏迷的患者,怎样选择正确的昏迷促醒方法,需要根据每个患者的不同情况做出的选择。一般来说,昏迷促醒分为三个阶段:急性期、亚急性期和慢性期,每个阶段都有不同的昏迷促醒治疗方法。首先,需要强调的是并非每一位昏迷患者都需要进行昏迷促醒的手术治疗。在颅脑创伤的早期,主要治疗是抢救患者生命,稳定大脑内环境,最终给大脑一个稳定的环境,使患者能够自主恢复意识。很多患者具有一定的自愈恢复功能,在此阶段,一般只给予患者一些非常简单的康复方式,像高压氧、针灸或肢体的功能锻炼,更多的患者随着保守康复而逐渐恢复意识。 但是仍有一些严重的脑损伤患者,在生命体征平稳,颅内结构稳定的情况下,依然没有恢复意识。这一阶段,我们需要进一步评估患者的意识状态,最小意识状态患者好于植物状态,年轻的患者要好于年老的患者,脑外伤的因素要好于其他的因素。然后我们再根据患者受伤部位和神经环路的情况,最终决定应用正确的促醒治疗手段。常见的促醒手段有以下几种:

物理治疗:

1.高压氧治疗 高压氧可挽救濒临死亡的神经元,改善脑代谢,激活氧化应激起到保护作用,对于缺血缺氧性脑病的患者尤其重要,一般认为患者在生命体征平稳后进行高压氧治疗,每天1-2次,每次60-90min,持续治疗1个月,对于神经系统损伤严重的病人可进行以更长期的治疗。

2.保持坐位,相关研究表明在白天让患者持续保持坐位,可刺激患者神经神经系统,促进昏迷患者苏醒。

3.电、磁等刺激,包括直流电刺激、经颅磁刺激、右侧正中神经刺激等,这些刺激可以刺激网状上行系统,改善大脑的传导,维持醒觉。

4.生活当中各种感官的刺激,比如家人的互换,给病人看之前喜欢看的节目、给病人品尝各种饭菜、饮料等。这些感官的神经传递,对于促醒也有一定的帮助。

药物治疗:

药物治疗昏迷病人作用有限,目前研究提示部分药物存在一定的积极作用。

康复治疗:

康复治疗可预防患者并发症, 改善患者肢体功能,提高患者之后的生活治疗。

1.早期肢体摆放、关节转移及关节活动度训练:鼓励患者健侧卧位、适当患侧卧位、多保持坐位,避免仰卧位;在家属或治疗师的帮助记性翻身、体位转移;肢体瘫痪的关节一般,每天保持2-3次的活动,活动范围应在正常范围的2/3。

2.肌力训练及痉挛康复:对瘫痪肌肉进行针对训练,瘫痪肌肉电刺激、肌电生物反馈疗法以及痉挛肌肉的被动拉伸,可应用巴氯芬、替扎尼定等药物降低肌张力。

3.吞咽康复及营养管理:饮水实验坐位患者误吸危险的筛查;对不能进口进食的采用肠内营养,定期评估按患者营养状态。

神经调控治疗:

以脑深部电刺激(deep brain stimulation ,DBS)和脊髓电刺激(spinal cord stimulation ,SCS)为主要代表。DBS放置的靶点位于中央中核-束旁核复合体为核心的中央丘脑区,通过对意识的关键整合区持续刺激,增强与意识相关的脑网络活动。SCS是通过在颈髓C2-C4阶段放置电极,脉冲刺激经过上行网状激活系统传至大脑皮层,增强意识冲动及脑电活动。

进行这种手术前,首先对患者的脑功能进行评估,提高手术成功率。患者适合手术的标准:

1.脑损伤导致的持续意识障碍在3个月以上;

2.符合患者意识水平处于微意识状态;

3.脑干诱发电位至少一侧完整;

4.时间相关电位MMN、p300其中之一存在。进行这种手术,恢复到清醒的成功率为30%-50%之间。

并发症防治:

1.骨质疏松:测量骨密度,进行肢体活动训练、减少卧床时间;减少导致骨质流失的药物,对于维生素D水平低着进行补充。

2.肺炎:对于长期卧床的病人必然会出现坠积性肺炎,应当加强患者翻身拍背,保持坐位,有利于痰液可出,如果患者肺炎加重,出现全身感染情况,应当进行痰培养,选用针对性抗生素。

3.关节痉挛:是关节肌肉保持持续拉长状态,维持关节活动度,对已经发生关节挛缩的患者才有支具扩大关节活动度。

4.压疮:摆放适当的体位,定时翻身,应用气垫床或海绵垫。

5.下肢深静脉血栓:应用弹力袜、气压治疗预防下肢深静脉血栓;已经存在深静脉血栓者可应用低分子肝素抗凝治疗,抗凝禁忌症可考虑安装静脉滤网。


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