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典型案例

 

坠积性肺炎——呼吸功能障碍的康复治疗

 

http://www.999brain.com        时间:2020-09-02   来源:康复治疗科   编辑:lsw   阅读:421

63岁潘先生是位教师,因脑出血导致左侧肢体活动不利伴神志模糊3周转入康复治疗科。虽然出血已基本吸收,但患者精神较差,轻度痛苦表情,处于长期卧床状态。留有鼻饲、气管套管,左侧口角歪斜流涎;呼吸平缓(腹式),左侧胸廓活动度降低,双肺闻及湿罗音,双肺下段呼吸音减弱;不能言语,可用右手发出简单指令也能通过书写交流;需持续低流量给氧,中等咳嗽能力,痰液质黄粘稠,量少。胸部CT示双肺上下叶近背侧胸膜下新增多发斑片状密度增高影,边界模糊,邻近胸膜稍增厚。诊断意见:双肺上下叶新增少许坠积性炎症。

家属一开始对坠积性炎症不认识不理解,他们认为患者是来治疗脑出血的,肺没有问题!只要把气管切开拔掉就能正常呼吸和说话了,坠积性肺炎是什么?要怎么办?

医生解释,坠积性肺炎是医院获得性肺炎中的一种,脑卒中患者由于长期卧床或神志不清,引起肺下垂部长期处于瘀血、水肿、缺氧,肺泡含气量下降,肺组织膨胀度降低,极易成为细菌生长的培养基,因此把这种现象叫坠积现象或坠积效应。若任其进一步发展,细菌定植繁殖,形成肺炎即坠积性肺炎。

对此,在基础治疗、应用敏感抗生素抗炎,加强护理的同时,为潘先生制定了呼吸康复训练计划。呼吸康复也称为肺康复,主要针对慢性呼吸系统疾病和继发性呼吸障碍。肺康复是一种基于个体化治疗后对患者深入评估后采用的综合干预措施。通过对患者的呼吸功能进行检查和评估,再运用物理手法治疗改善胸廓活动度、呼吸肌肌力,促进气体交换,减少痰液潴留。从而减少呼吸困难症状、减轻呼吸残疾、提高运动耐力,改善患者的生活质量。

如何进行呼吸康复训练?主要采取以下治疗措施:

1、肺康复治疗:主被动活动、呼吸肌训练、体位管理、气道廓清手法、膈肌起搏器等。

(1)主被动活动:鼓励并协助患者尽早进行适当翻身和四肢活动。

(2)呼吸肌训练:根据患者意识、功能情况选取适合的呼吸训练方式。

(3)体位管理:借助合适的体位,将肺部痰液潴留病灶置于高位,使积聚在支气管及肺内的分泌物顺位引流至大气道,再经口咳出,辅助患者进行坐位训练,优化膈式呼吸加强咳嗽力量,改善患者呼吸功能。

(4)气道廓清手法:通过听诊判断痰液位置,结合体位对患者实行胸部震动,咳嗽训练,用力呵气技术,主动循环技术等。

(5)膈肌起搏器:根据患者耐受情况进行调整。每日治疗1次,每次20min。

2、其他辅助物理治疗:

(1)吞咽治疗(吞咽手法、吞咽电刺激)。

(2)运动疗法(运动训练、motomed)。

(3)中医(针刺、穴贴、封包)。

(4)神经肌肉电刺激。

3、家庭宣教:

(1)饮食护理:鼓励患者进食高热量高维生索高蛋白食物,加强营养支持,提高自身抵抗力。

(2)口腔护理:鼓励患者毎次进食后漱ロ,保持口腔清洁卫生。另外可以用生理盐水清洁口腔早中晚各一次,保持口腔内湿润清洁,减少由口咽部吞咽或吸入到肺部的细菌。

(3)湿化气道护理:对于咽中有痰的患者,要指导患者主动咳嗽,取半卧位,鼓励患者做深呼吸3次,屏气数秒钟,然后张开嘴做短暂有力咳2~3次,将痰咳出,嗽后放松呼吸。对张口呼吸的患者使用单层生理盐水纱布覆盖口腔,湿化吸入的空气。

(4)定时翻身、拍背。

(5)确保病房空气质量,维持室内清洁。

肺康复一周后,评估患者情况:能坐于床旁靠背椅,精神佳,留有鼻饲、气管全堵训练中;无气促,左侧胸廓活动度稍差较前有所提高,双肺未闻及干湿罗音,患者堵管下全程血氧饱和度维持在96%(无给氧)以上,偶有呛咳,可自主言语,语言流利,音量可,音色及清晰度欠佳。咳嗽能力佳,可自主咳出痰液,痰液色白量少。胸部CT复查,双肺坠积性炎症较前吸收。

【专家点评】

脑卒中是引起人类死亡的三大危险因素之一,但多数卒中患者并非死于卒中本身,而是死于各种并发症,特别是脑卒中患者往往年龄较大,多伴随有各种基础疾病,需要长时间卧床,院内获得感染特别是坠积性肺炎发生的机会多,容易导致患者病情加重甚至造成患者死亡。据统计,约有80%的脑卒中患者容易出现并发症,其中坠积性肺炎是最常见的并发症,发生率高达40%,是导致卒中患者死亡的首要原因。坠积性肺炎多起病隐匿,临床表现常常不典型,诊断率较低,治疗效果不理想,该并发症重在预防。



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