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典型案例

 

放射性脑损害导致恶性脑水肿,手术解除危险

 

http://www.999brain.com        时间:2020-08-10   来源:神经外二科   编辑:lsw   阅读:495

郑某,女,54岁,因右侧大腿皮肤黑色素瘤脑转移X刀治疗后4个月,进行性头痛3个月入院。

患者于2019年右侧大腿皮肤黑痣无明显诱因下出现瘙痒,自行抓破、流血。2019年7月自检发现右侧腹股沟淋巴结肿大,2019年8月28日外院行右侧腹股沟淋巴结活检,活检淋巴结2枚,术后患者恢复良好,无明显术区疼痛、红肿,定期复查。2019年9月10日某肿瘤医院会诊提示:右侧大腿黑色素瘤。胸部CT检查提示:左肺上叶小结节。考虑转移。2019年9月23日在肿瘤医院行右侧大腿黑色素瘤扩大切除术,术后肿瘤边缘未见肿瘤。结合患者病史,诊断为黑色素瘤Clark分级1级,术后基因测序提示为BRAF-V600E基因突变。于2019年11月17日开始口服药物治疗。2019年11月19日行头部MRI检查时发现脑转移瘤,当时未伴头痛、头晕乏力等不适,遂于2019年12月10日行左侧基底节区转移瘤X刀治疗。患者治疗后2月(2020.2)出现头痛,头晕,恶心、呕吐等不适,予对症处理后好转,但查头部MRI检查提示左侧基底节占位较前增大。现为进一步治疗前来广东三九脑科医院神经外二科。

患者目前需定期使用甘露醇及地塞米松治疗,患者现头痛明显,阵发性出现,无恶心、呕吐、肢体抽搐。

入院诊断:1.左侧基底节黑色素瘤脑转移 (放化疗后)2.右大腿恶性黑色素瘤 (术后)3.高血压2级 高危组

入院予完善相关检查,头部MRI提示:左侧额叶深部白质内转移瘤X刀治疗后复查,对比PACS(2020-4-4MR)图像,现:1.左侧额叶深部白质仍示占位性病变,范围较前稍增大,其内短T1信号范围增大,累及胼胝体合并周围水肿,左侧侧脑室仍见受压;2.DTT(白质纤维束三维重建)检查:左侧皮质脊髓束脑干以上稀疏,左侧枕额束未见显示,左侧扣带束稀疏,胼胝体束紊乱,局部稀疏。未见明显手术禁忌症,于2020年5月2日6在全麻下行“左侧基底节脑占位性病变切除+硬膜修补+颅骨成形术”,术后继续给予止血、预防癫痫及营养支持等综合观察治疗。 

出院时,患者神志清楚,无发热,无呕吐及肢体抽搐,无明显头痛。头部创口愈合良好,达1/甲级愈合,四肢肌力5级,肌张力正常。术后复查头颅MR提示:左侧基底节占位性病变切除+硬膜修补+颅骨成形术后改变,原占位性病变已切除。

【专家点评】

广东三九脑科医院神经外二科林涛主任:

该患者为皮肤黑色素瘤发生脑转移,在外院行脑转移瘤放射治疗,治疗后近1月开始出现头痛,且进行性加重,复查头颅MR提示左侧基底节区脑水肿明显,前期给予甘露醇脱水及激素治疗,头痛症状可改善。但随着放射性脑水肿逐步加重,患者头痛反复出现,疼痛程度及频率不断加重,脱水药物逐步加量。复查头颅MR提示脑水肿进行性加重,左侧基底节区放射坏死病灶形成,并迅速增大,引发明显占位效应。故患者头痛、呕吐等高颅压症状在脱水治疗下效果越来越不明显,因此经科室研究后决定给予将放射坏死病变切除,解除占位效应。术后患者高颅压症状得到明显改善,脑水肿缓解,彻底脱离了甘露醇及激素等脱水药物。

众所周知,黑色素瘤为高度恶性肿瘤,出现脑转移病例不少,通常可通过放射治疗处理,但放射剂量过大势必会引发严重放射性脑损伤,只能通过手术切除放射损伤组织缓解高颅压。

   

术前及术后MR对比,提示病变全切除

术后病理

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