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典型案例

 

高血压病人谨防脑溢血

 

http://www.999brain.com    邓斌 张旭标 郭东亮 林涛    时间:2019-11-13   来源:神经外二科   编辑:lsw   阅读:10906

我国高血压脑出血发病率极高,在所有的脑血管疾病类型中,脑出血是一类致病率高、致残率高、死亡率高的脑血管疾病,占各种非损伤性脑出血的60%,占全部脑卒中的20%~30%。血压增高是其根本原因,通常在活动和情绪激动时发病。

【典型案例】

陈某,男,66岁,因“突发意识不清3小时”入院。

患者于入院前3小时突发恶心、呕吐1次,意识不清,小便失禁,家属予以服用安宫牛黄丸,并呼叫当地医院120送急诊,急诊查头颅CT提示:右侧基底节-放射冠-额颞叶脑出血,并大脑镰下疝形成,右侧枕角少量积血;左侧基底节腔隙性脑梗塞。当地医院予以紧急脱水降颅压对症支持治疗,患者意识障碍进一步加重。家属为求进一步治疗,急诊转诊广东三九脑科医院神经外二科,以“脑出血”收住入院。 

查体:体温36.8℃,脉搏98次/分,呼吸22次/分,血压186/92mmHg,神志昏迷,不睁眼,呼唤无反应,双侧瞳孔等大等圆直径1.5mm,无光反,四肢刺痛无反应,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:头颅CT提示:右侧基底节-放射冠-额颞叶脑出血,并大脑镰下疝形成,右侧枕角少量积血;左侧基底节腔隙性脑梗塞。

诊断:1.右侧基底节-额颞叶脑出血;2.脑疝形成;3.左侧基底节脑梗塞;4.高血压病3级(极高危组)

入院后完善相关检查,排除手术禁忌,急诊在全麻下行“右侧基底节-额颞叶脑血肿清除+去骨瓣减压术”,术中“十”字型切开硬膜约4cm,可见局部脑皮层变色,瘀肿,电凝局部脑皮层,球囊扩开皮层一0.5cm小口,套筒沿球囊扩开的通道进入,可见红色血凝块沿套筒流出,生理盐水冲洗,清出红色血块,量约100ml,仔细止血,冲洗术野未见有渗血,术程顺利,术后安返病房。术后转ICU予抗感染、止血、脱水降颅压、补充电解质等对症支持治疗。

经过综合治疗,患者意识恢复,可简单对答,双侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏,右侧上下肢肌力Ⅴ级,左侧上下肢肌力Ⅰ级,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

专家指出,高血压性脑出血常在活动时、激动时、用力排便等时刻发病,起病急骤,往往在数分钟或数小时内病情发展到高峰。临床表现视出血部位、出血量、全身情况等因素而不同。一般发病为突然出现剧烈头痛,恶心、呕吐,并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化,早期两侧瞳孔缩小,当血肿扩大,脑水肿加重,遂出现颅内压增高,引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象,出现呼吸障碍,脉搏减慢,血压升高。随后即转为中枢性衰竭。

中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病,迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状,以及严重头痛、呕吐及意识障碍等,常高度提示脑出血可能,CT检查可以确诊。

积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率。1.内科治疗:(1)控制高血压;(2)控制脑水肿,降低颅内压;(3)止血药和凝血药;(4)保持营养和维持水电解质平衡;(5)并发症防治 ;2.外科治疗:可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复,手术宜在发病后6~24小时内进行,预后直接与术前意识水平有关,昏迷患者通常手术效果不佳。目前临床上常用的手术方式主要包括开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、CT导引定向颅骨钻孔引流尿激酶溶解术、(CT、MR)立体定向血肿抽吸引流术、神经内镜下脑内血肿清除术、神经导航辅助微创手术等。



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