肿瘤合并癫痫手术一例

陈某，女，19岁，右利手，因“发作性意识不清伴肢体抽搐8年余”于2017年入住我院。患者12岁时无诱因突然出现意识不清，双眼上翻，口吐白沫，四肢强直抽搐，持续约2-3分钟缓解，到当地医院就诊，行头颅MRI提示右顶枕肿瘤（如图1），行手术切除右顶枕肿瘤，术后病理检查提示为星形细胞瘤（WHO Ⅲ级），术后行放化疗治疗。术后1个月再次出现发作，表现为先兆（胃气上升感），有时伴发呆和双手摸索，继之双眼上翻，头眼一侧偏转，四肢强直抽搐，持续约1-2分钟缓解。每月发作3-4次。服用过多种抗癫痫药物均有发作，遂入住我院癫痫外科。

入院查体：语言表达及理解能力差，性格内向，记忆力差，四肢活动正常。行视频脑电图检查提示：异常脑电图III（清醒/睡眠）：间歇期：癫痫样放电：左半球；发作期：临床：自动运动→右手动作减少→右侧偏转→GTCS；EEG：发作型，弥漫性，左半球著；颅脑MRI：1.左侧颞叶内侧杏仁体区脑组织稍肿胀，FLAIR序列信号增高，考虑局灶性脑皮质发育不良可能，待排低级别胶质瘤；2.左侧海马硬化、萎缩；3.右侧顶叶小软化灶并周围胶质增生、局限性脑萎缩（如图5）。MRS检查提示NAA峰下降，不排除低级别肿瘤（如图4）。外院2009年术前头颅MRI亦提示左侧杏仁核肿胀（如图2）；PET：左侧颞叶，尤以左侧颞极和颞叶内侧结构低代谢明显（如图6）。外院2009年术前头CT提示左侧钩回和杏仁核高密度影（如图3）；韦氏记忆<51;韦氏智力：言语59；操作70，全量表智商62。

经癫痫中心讨论考虑患者左颞癫痫起源，于全麻下行左颞病变+左颞致痫灶切除术（如图7），术中电生理监测提示左颞放电明显，术后病理结果提示为节细胞胶质瘤WHOI级。现患者术后三周余无癫痫发作，术后无功能障碍。

备注：图1-3为外院2009年影像资料，图4-7为我院2017年影像资料。

【专家点评】

    肿瘤是癫痫患者的一个常见病因，在临床中常常遇到肿瘤患者合并癫痫的情况，尤其是恶性肿瘤合并癫痫，医生常关注恶性肿瘤而往往忽略了癫痫的病因，单纯地切除恶性肿瘤并不一定能够缓解癫痫发作，因为病变并不等于致痫区，只有真正切除致痫区才能治疗癫痫。而实际上恶性肿瘤的致痫性其实并不高，它往往引起的是头痛、恶心呕吐等颅内高压症状和偏瘫失语等局部刺激症状，相反低级别肿瘤或局灶性皮质发育不良的致痫性更高。所以当遇到恶性肿瘤合并癫痫的患者时需要三思而后行，因为病变不等于致痫区，恶性肿瘤周围可能合并局灶性皮质发育不良等双重病理的可能性很大，致痫区往往存在于恶性病变周边甚至是对侧可能，需要结合脑电图及发作症状学进行系统评估确定致痫区，制定合理的手术策略，才能真正使患者受益。