“术中唤醒”让大脑手术更安全

    南方农村报记者 朱雄慧 江玲 通讯员 胡誉怀

    2-3种药物联合使用、治疗2-3年仍然得不到控制的癫痫，即难治性癫痫。难治性癫痫药物治疗效果差，可以考虑手术切除癫痫病灶，一次性将癫痫控制。但是，大脑是人体的神经中枢，稍不小心，手术容易误伤到重要的神经。
    “术中唤醒”由此出现，目的就是在手术中途，让患者保持一定程度的清醒，检测其各项功能，以防手术误伤重要神经，提高手术效果。
    日前，广东三九脑科医院通过颅内电极进行病灶的精确定位，并采用了国内最先进的术中唤醒技术，在神经电生理监测下，对一名患者成功施行了“左侧中央区癫痫灶切除术”。

    病例
    癫痫缠身七载
    乐儿(化名)今年14岁，笑容甜美，才艺出众，非常惹人喜爱。然而，正是这样乖巧的孩子，却被不明原因的癫痫整整折磨了7年。
     7年前，不幸骤然降临在还只有7岁的乐儿身上。某天午睡后刚起床，乐儿突然意识不清、双眼上翻、四肢抽动，被送往广州某医院，经检查，诊断为“右颞蛛网膜囊肿”。医生认为正是这个囊肿导致乐儿癫痫发作，遂帮她做了囊肿切除手术。
     然而，手术后乐儿的癫痫依旧继续发作。从此乐儿妈妈带着女儿踏上漫漫求医路，走遍了广州、北京、上海等地的知名大型医院，前后历经不下20次的磁共振检查和其它相关检查，结果无一不是“蛛网膜术后改变”，并没有新的发现。
     与此同时，乐儿抽搐的频率不可遏止地在增加，从刚开始的几个月一次发展到一天几十次，她的反应能力渐渐变得迟钝，生活与学习都受到了严重影响。
     “乐儿的病一定与蛛网膜囊肿没有直接关系，要不囊肿切除后怎么还会发病？”乐儿妈妈凭着自己的判断，“否定”了以往医生的结论，并在情急之下把癫痫发作频率骤增的乐儿送进了广东三九脑科医院。
     三九脑科医院癫痫诊疗中心为乐儿进行了视频脑电图、脑磁图等相关检查、会诊并做了颅内电极埋藏手术，最终确定致痫病灶并非之前其它医院所诊断的位于右颞部，而是位于左侧中央顶区。
     患病7年来首次确认了癫痫发作的原发病灶，这让乐儿妈妈看到了希望。然而，这个病灶位于被称为手术禁区的大脑中央功能区，手术风险极大，很有可能导致肢体瘫痪或功能障碍。“乐儿有着很强的艺术天分，参加国赛、省赛几次获奖。”乐儿妈妈说：“我已做好了她手术后不能再弹琴绘画的心理准备，不过内心还是特别地痛，如果真是这样的结果，对孩子来说太残忍了。作为一个母亲，我没有太大的奢求，现在必须是取舍的时候了。”
     征得乐儿妈妈同意后，癫痫诊疗中心内外科专家随即进行了第二次病例讨论，决定为乐儿行左侧中央区癫痫灶切除术，并且运用术中唤醒功能区保护技术。所幸，术后乐儿恢复良好，没有功能障碍和并发症。

    诊断
    颅内电极助确诊
    广东三九脑科医院癫痫外科副主任郭强是本次手术的主刀医师，他告诉南方农村报记者，攻克该病例最关键的一点是要找到确切的病因。以往医院诊断右颞蛛网膜囊肿为引发患儿癫痫的病因，从临床思维讲是合乎情理的。但是，切除囊肿后患儿病情无丝毫进展，提示诊断可能走入迷林。
    接诊时郭强仔细询问，发现乐儿一个十分隐蔽的症状：在每次癫痫发作之前，乐儿都会感觉到“右手掌的麻木感”，这种麻木感沿着手臂逐渐上传，就会演变成癫痫发作。这个细微的感觉变化提醒了郭强，因为引起“右手掌麻木感觉”的脑功能区是在大脑左侧中央区，而不是蛛网膜囊肿所在的右侧颞区。
    于是，郭强为乐儿安排了头颅磁共振检查，结果发现乐儿脑部左侧中央区(顶部)有一块很容易被忽视的“皮质发育不良”，而视频脑电图、脑磁图等检查也高度提示左顶中央区存在癫痫原发病灶的可能。
    郭强指出，视频脑电图与脑磁图比常规的脑电图更能反映大脑病变的信息，可辅助寻找癫痫原发病灶。但事实上，将近1/5的癫痫患者脑部可能存在多个病灶，仅依靠以上检查尚不足确诊。像乐儿这样的病例，就必须做颅内埋藏电极检查。
    作为癫痫病灶检查的金标准，颅内埋藏电极检查属于一种检查性质的开颅手术，需要将电极片直接覆盖在脑组织表面，获取比视频脑电图更精准的大脑异常放电情况，以精确锁定病灶位置。
    “癫痫病灶与大脑中央功能区域有相互覆盖的地方，为了确保稳妥，我们同时也将这一系列检查的措施应用到手术过程中。”郭强说：“以脑磁图导航，配合术中唤醒，利用颅内电极协助做功能区位置描记，避免损伤大脑功能区域。”

    手术
    术中唤醒做定位
    脑磁图、颅内电极、术中唤醒，正是成功帮助乐儿摆脱癫痫纠缠的三大核心技术。而术中唤醒的成功运用，无疑是为手术精准切除病灶起到关键的作用。
    郭强介绍，由于脑部本身没有疼痛神经，可在术中唤醒患者，引导他完成一套动作指令，利用神经电生理技术精确定位脑重要功能区并描绘病变与功能区的关系。实施术中唤醒不仅达到了最大限度切除病变组织，还能妥善保留功能区，而现代麻醉技术同时可以有效保证患者对手术过程无记忆，从而避免给患者造成精神负担。
    “术中唤醒的成功运用取决于医患良好的配合，所以对病人的要求较高，最好是有一定文化层次的成人，能够理解手术的操作，不会惊慌恐惧。”郭强说。
    据了解，该院癫痫外科每年接诊这类癫痫患者达200例，其中大约10%的患者可进行术中唤醒。开展术中唤醒最为重要的意义在于大大提高了大脑功能区手术的安全系数，而即便术中唤醒后患者配合不好，出现烦躁、乱动等行为，也可以随时重新麻醉，不影响手术。

     郭强电话：13711462020