气管切开不可怕，气道管理帮到它

气管切开术在脑科及重症患者中应用十分常见，是快速改善呼吸困难、挽救生命的方法之一。然而，气管一旦被切开，由于意识较差、自我保护能力下降、呼吸肌力下降、自身免疫能力下降等，往往让气道面临着诸多风险，例如有气道痰液堆积，气道不通畅，气道水肿，气道息肉形成等。只有在气管被切开起进行全方位的综合管理，患者才能从气管切开的举措中得到收益，完成生命顺利转归，最终达到回归家庭与社会的地步。接下来，分别从预防、治疗、意外的防护等三个方面进行阐述

一、预防策略

1.定期查看气囊压力：从解剖上得知，气管与吞咽系统相邻，且共用喉部这个空间结构，人体每日平均会分泌1500ml唾液。当患者意识障碍或伴有吞咽障碍时，过多的唾液非常容易经过咽部误吸进入呼吸道，一方面通过物理和化学作用引起气道水肿、痉挛，一方面引起肺部气体交换能力下降，从而导致患者呼吸困难。只有适宜的压力（通常保持20-30mmH2O），才能有效阻挡唾液对气道的影响。但是，当压力过大时，往往会引起气道压迫，从而造成患者不适，也可能产生呼吸道缺血，食管瘘形成等。

2.定期清洁口腔：人体分泌腺体分别有三对腺体（腮腺、下颌下腺、舌下腺）。其中腮腺在食物等刺激下可大量分泌，从而让患者唾液产生过多。痰液，胃反流物等异物在口腔残留时，可导致大量细菌滋生，一旦产生误吸，将对气道及肺部造成直接感染。有研究表明：使用负压式牙刷，定期清洁口腔（每日2-3次），可大大降低肺炎的发生并缩短气管拔除的时间。

3.加强病房环境管理：a对每个病房进行每天2次，每次1小时的空气消毒。b对病床经常接触点（如扶手，床头柜等）进行定期消毒。C，对患者衣物、枕头、被单等定期更换

4.加强气道管道卫生护理：每日更换气管切开纱布并进行气切口消毒，预防气管口痰痂形成或者细菌滋生。

5.加强医护及护工人员手卫生宣教：每日治疗前后进行手卫生消毒，每次康复治疗或者呼吸训练时尽可能使用一次性手套等。有研究表面，绝大多数医院获得性肺炎与医护人员及照顾人员的手卫生相关。加强对手卫生宣教，可有效避免交叉性感染的发生。

6.加强吞咽训练：气管之所以受到感染或者损伤，往往与吞咽障碍相关。有研究表明，在临床上，仅有极少部分气管切开患者并无伴有吞咽障碍，其中伴有显性误吸或者隐形误吸者可高达84%。尽早筛查并改善吞咽功能，让此类患者尽早达到独自处理唾液或者食物的能力，极大起到保护气道的作用。

7.加强对气道状态的评估：专职安排人员对每天记录痰液的形状，颜色，量等进行登记。为后面相应处理提供询证基础。

二、治疗对策

1.加强对气管内痰液管理：a根据分泌物量（当分泌物明显增多且大于30ml每天时），可使用粘液调节剂雾化吸入（如抗炎药物布地奈德或抗胆碱能药物氧托溴铵）。其中主要作用是减少炎症引起的分泌过多等。B根据分泌物形状（当分泌物粘稠时），可使用黏液溶解剂（如乙酰半胱氨酸），其中主要作用是破坏蛋白单体与聚合体连接的二硫键，降低痰液粘度，利于痰液引流。C根据分泌物排出是否顺畅等情况，其中重要的机制是气道功能受损和咳嗽功能受损导致，可视情况使用黏液促动剂（如b2受体激动剂特布他林和沙丁胺醇、氨溴索等），其主要作用形式是舒张支气管平滑肌，降低气道阻力，增加气流和纤毛摆动，从而增加黏液清除率。值得注意的是，国内尚无专门的氨溴索雾化制剂，使用静脉制剂雾化吸入的使用方法、疗效、安全性尚需更多研究和临床验证。

2.使用气道廓清相关技术：在气道廓清相关技术使用方式的选择时，我们需要思考以下几个方面：患者是否能配合？患者是否拥有足够的肺活量？患者更适合哪种痰液松动方式。

a对于患者的配合上：当患者意识障碍时：1可利用体位引流，其中主要目的是通过重力作用下将病变肺段的分泌物移动到大气道，最终达到排除，体位分别包括仰卧、侧卧与俯卧。期间充分利用听诊和解剖的结合。2，使用气道内吸引：这是临床清除气道分泌物最有效且快速的方法之一，其中包括普通负压吸痰和人工支气管镜吸痰，后者相比前者，操作要求更好，但其优点是可视化，针对性强，诊断与治疗相结合，能及早发现气管内存在的潜在风险。当患者意识清醒时，可根据患者参与程度可视情况使用辅助咳嗽技术和自主咳嗽训练以及自主运动和活动等。其中辅助咳嗽策略上有徒手辅助咳嗽和机械吸入呼出装置。值得注意的是，辅助咳嗽需要高度把握其适应症和禁忌症，尽可能避免对其造成二次损伤等。

B对于患者是否达到相对足够肺活量上（大于10ml/kg或深吸气量大于三分之一预测值）。1，对于肺活量较大者：可使用指导性咳嗽、主动呼吸循环技术和自体引流。其技术可使用1-2次每天，此类技术没有绝对禁忌症，但需要患者有一定的理解力。2对于肺活量较小者，可使用无创正压通气或者间隙气道正压通气，每天可进行三次治疗，值得注意的是预防反流和误吸的产生。

C对于痰液松动方式上：1内震荡的方案有振动呼吸末正压和肺内叩击技术，其作用原理是呼吸末产生一定正压维持气道和肺泡开放来促进痰液排除或者脉冲式气道正压，让气道内痰液进行松动与排出。2外震荡的方案有徒手叩击和震荡以及高频振动设备等。其相对于内震荡而言，其安全性更高，使用更广，费用也更低，其次就是患者感受相对更舒适。

小结：对于气道廓清之前，我们需要对呼吸功能障碍原因进行评估，来制定个体化的廓清方案。气道廓清技术联合应用优于单一治疗方案，对于有人工气道的患者，气管镜联合振动排痰显著增加气道分泌物的排除。预防大于治疗，尽早注意并解决可能导致患者气道功能（呼吸与廓清）的因素，可大大缩短拔管时间。

三、意外的防护

1.预防套管脱出或者移位: 每日查看套管松紧度，位置是否良好，有无痰痂形成，有无套管下气肿等。一旦发现，及时更正。制定不良事件应急预案----及时跟换合适套管，保证呼吸道通畅。

2.预防气道内出血：气道内出血是临床较为易见得现象。一般气管内出现常见于频繁吸痰、操作者手法较为粗暴、痰液较为黏稠以及应用了抑制血小板功能的药物，因此，针对不同气道出现患者，早期辨别形成原因，提出改进策略。

3.防患者心理恐惧、焦虑、抑郁等情况：患者佩戴气管期间，由于通气方式改变，往往患者同时伴有吞咽与言语功能障碍，针对此类患者，在一定的条件下，尽早恢复患者言语表达能力或者书写交流等，有利于患者治疗中的配合程度，已最快的速度解决气道问题。

总结一下：尽管气管切开后具有一定的并发症，但循序渐进地处理可有效抑制并发症的出现。当气道受到威胁时，规范且详细的气道管理，可让患者病情转归的速度加快，使其更大可能地降低住院时间和医疗花费。最终让其回归家庭，回归社会。

案例：

患者黄某，男，24岁，因“松果体区复发未成熟畸胎瘤术后1月余”于2021-12-07 15:18:00入院。

（一）病例特点：

1、青年患者。

2、病例特点：家属代诉，患者2021-7-15上午12:00无明显诱因出现意识障碍，伴肢体抽搐，家人按压人中，约30min后缓解。至当地医院头颅CT：松果体区占位，伴梗阻性脑积水。7-17至广东医科大学附属医院就诊，病情加重，急诊行“松果体占位切除术”，术后病理：未成熟畸胎瘤，术后反复发热，峰值40℃以上，7-26行“气管切开术”。今日转我院治疗。患者目前肌张力高，近3周无发热，无恶心呕吐、肢体抽搐等不适，精神一般，留置胃管，睡眠一般，留置尿管，体重无明显增减。

3、初步诊断：松果体区复发未成熟畸胎瘤

4、评估结果：

【评定项目及结果】   

1.意识状态：E4VTM5=GCS:9T ，5sq=4分， 意识清醒，可简单遵嘱。

2.吞咽障碍：果绿试验阳性，饮水试验1级

3.四肢肌力四级 ，肌张力正常，被动关节活动度正常，坐位平衡2级 。 

4.其他：气管切开，痰多，部分可咳出；留置胃管；

5.生命体征基本稳定，体温在37.2-38度波动

治疗前

胸部ct

治疗第一天照片1

治疗安排：

1.口腔卫生管理：包括漱口训练、咳痰训练等。

2.吞咽训练：包括电刺激、口腔期训练、咽期训练等。

3.气管综合管理：定期查看气囊压力、套管清洁、切口消毒、按需吸痰等。

4.气道廓清训练：包括咳嗽训练、高频振荡、徒手叩排、呼气末正压等。

5.呼吸训练：包括膈肌电刺激、肺活量、呼气压、吸气压训练等。

6.封管训练：包括血氧检测、气管纤支镜、封管、拔管等。

7.综合肢体康复训练：包括肌力、平衡、耐力训练等。

治疗一周后：

胸片ct

封管后图片2

参考文献：

1.重症患者气道廓清技术专家共识，Chin J Crit Care intensive Care Med,August 2020.Vol.6,No.3.

2.中国医师协会呼吸医师分会, 中华医学会呼吸病学分会, 中国康复医学会呼吸康复专业委员会, 等.中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南（2021年）[J] .中华健康管理学杂志, 2021,15(6):521-538.