早期吞咽治疗提高脑干出血气管切开术后患者吞咽困难的疗效

患者施某某,性别男,年龄50岁。

现病史：患者半月余前突发意识障碍被加上发现后送至当地医院，行头部CT提示桥脑出血，给予重症监护并药物治疗，患者痰液多，给予气管切开。后神志逐渐改善，今为行进一步治疗按“脑干出血”收治入院

既往史：既往有高血压病史多年。否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认心脏病、糖尿病史.

临床诊断：1、桥脑出血；2、高血压病3级；3、吸入性肺炎。

辅助检查：颅脑CT示：桥脑稍肿胀改变，桥脑内示小斑片状稍高密度影，边界清晰，周围示片状低密度影环绕。

初次评估（8月13日）

主诉：病发后未能经口进食饮水。

基本情况：意识清楚，气管切开，气囊充实，留置鼻饲，坐位。

语言功能：能理解指令，未能进行口语表达。

临床表现：呼吸频率25次/分，胸腹式呼吸，呼吸稍急促，大量呼吸分泌物，痰液分度2度，能经气管套管咳出少量分泌物，口腔轻微臭味。

口腔器官功能检查：下颌关节自主张开幅度微小，持续张口2.0cm；咀嚼肌功能2级；唇闭合功能差，颊肌功能4级；口腔大量唾液；WHO黏膜反应0级，TDS流涎5级；舌体肥大，舌肌功能4级；咽喉肌功能3级，未见鼻漏气及鼻腔逆流。

反射：双侧咽反射消失；呕吐反射完整；吞咽反射减弱；咳嗽反射减弱，咳嗽反应时间推迟；清嗓动作减弱，清嗓时间推迟；吞咽启动延迟大于30s。

吞咽功能评估：1)RSST:2次/30s；2)喉部上抬不充分1cm；3)饮水试验：II级（5ml）；4）染料试验：阳性。

GUSS误吸风险评估：4分，严重吞咽困难，有较高吸入性肺炎的风险

结果分析：

患者处于清醒状态；

吞咽功能差，有严重误吸风险；

软腭运动功能差，唇闭合功能差，呼吸不协调；

咽喉部肌群力量差，吞咽启动延迟，喉上抬力量差；

治疗目标：

提高吞咽启动能力；

提高吞咽时喉上抬幅度；

提高呼吸肌的协调能力；

提高吞咽肌群的力量，改善吞咽功能；

治疗方案：

1.吞咽低频电刺激：加强吞咽肌群力量，30分钟/次

2冰刺激训练：用冰棉棒快速点刺激软腭、腭弓、舌后部、咽部、颊部，刺激完后做一次空吞咽。

3.放松手法：拍打、按揉口唇周围肌群，以及放松舌肌和颈部肌群

4.舌运动训练借助器具对舌进行各个方向的被动或主动运动

5.呼吸训练通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸，强化腹肌、强化声门闭锁，嘱患者用鼻吸口呼

6.门德尔松手法：用拇指和食指置于环状软骨下方，患者喉部开始上抬时，辅助上推并维持3S以上

复评（8月28日）

基本情况：意识清楚，气管切开，气囊充实，留置鼻饲，卧位。

口腔器官功能检查：下颌关节自主张开幅度正常；咀嚼肌功能a级；唇闭合功能b级，伸舌功能a级，舌摆左d级，舌摆右d级，舔上唇d级，软腭上抬b级，最长发音6S，鼓腮e级。

反射：咽反射存在；呕吐反射存在；清嗓动作存在，清嗓时间马上；可自发引起吞咽动作，吞咽启动3s，喉上幅度1.5cm；双侧咽反射存在，咳嗽力量尚可。

改良饮水试验：II级 分2次不呛地将10 ml温水咽下，染料试验阴性。

颈部听诊：吞咽音及呼吸音清。

GUSS误吸风险评估得分：13分轻微吞咽困难，有吸入性肺炎的可能。

结果分析：

吞咽肌群力量不足；

软腭运动功能差，唇闭合功能差；

舌的灵活性和协调性较差；

呼吸不协调及发音含糊不清；

治疗目标：

提高吞咽肌群的力量，改善吞咽功能；

提高唇闭合能力以及舌头的灵活性；

提高呼吸肌的协调能力以及正确发音能力；

治疗方案：

1.吞咽低频电刺激

2.气道保护手法 

3.呼吸训练

4.放松手法

5.舌运动训练及冰刺激训练

6唇闭合训练

7.摄食训练

出院宣教：

1.饮水或者进食时，务必使患者处于90度坐位。

2.给患者喂液体或食物时要缓慢。要对患者说“一次只喝一口"这样的话

3.进入患者口中的食物或液体的量一定要少，以降低窒息的风险。

4.让患者集中注意力进食及吞咽。当患者进食时不要分散其注意力。

5.当患者口中含有食物或液体时，不要问患者问题。

6.进食时避免头部后仰。

7.让患者有更充裕的时间进食。

8.让患者在每一次吞咽时下巴贴近胸壁。

9.不要让患者咀嚼粗糙或者坚硬的食物。

专家点评： 

脑干出血气管切开术后吞咽障碍患者一般存在气道保护性反射缺失，易致胃内容物食管反流和误吸，增加了患者肺炎的风险。脑干出血气管切开术后吞咽障碍患者吸入性肺炎的发生率高达37.8%，而长期经鼻胃管进食会导致吞咽肌肉的失用性萎缩。脑干出血后伴有的吞咽障碍，患者病情稳定即予以吞咽评估，脑干出血气管切开术后吞咽障碍从口腔期、咽腔期、食管期都有可能存在障碍，需要综合吞咽训练达到治疗目的。专家提示，中枢神经在结构和功能上具有一定的重组能力和可塑性，长期反复的康复训练可刺激中枢重新建立新的运动投射区。目前，针对吞咽障碍的康复训练大多基于上述神经重塑理论。冰刺激疗法直接对与吞咽有关的结构如舌体、软硬腭、咽喉壁、口腔内黏膜与肌肉进行寒冷刺激，反复的直接刺激可兴奋高阈值的c感觉神经纤维，易化r运动神经元，吞咽训练能有效刺激舌根部味蕾、促进味觉恢复，增强吞咽前感觉冲动传入，从而使得吞咽反射区域神经末梢敏感性增强，同时冷刺激引起的主动收缩还可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎缩，最大限度恢复各种功能抑制脑卒中后导致的异常模式，促进正常吞咽反射弧的重建与恢复综合吞咽训练可通过大量重复的刺激训练，改善患者咀嚼肌及舌的协调性及灵活性，增强口唇及咽部肌肉肌力，恢复大脑皮质控制功能，增强吞咽反射，促使吞咽功能恢复；常同时接受综合治疗，两种或两种以上治疗相互作用才可达到更佳的治疗效果。