作业治疗模式个案分析

一、ICF评估

1、患者2020年7月5号早上开始无明显诱因出现头晕，伴视物模糊，于当地医院就诊，行头颅CT检查未见异常，予以口服药物治疗，症状未见缓解，7.6开始出现右侧肢体无力，右上肢精细活动欠灵活，右下肢走路拖步，未在意，7.7起床后症状加重，独立行走困难，伴头晕明显，送至我院门诊就诊，行头颅CT检查提示“急性脑梗死”，予新冠肺炎核酸检测、肺部正侧位片检查，等待结果过程中，患者症状加重，右侧上下肢活动不能，予改善循坏治疗，急行头颅CTA检查提示“右侧颈内动脉闭塞”，复查头颅DIW（去离子水）提示左侧基底节病灶大致同前。

2、身体功能：（1）Brunnstrom分期：右上肢IV期、手Ⅳ期。（2）平衡分级：坐位2级、站立1级。（3）感觉检查：右侧肢体深浅感觉减退。（4）肌力：右侧肢体肌力3级。（5）偏瘫手功能：辅助手B。

3、活动与参与：（1）ADL：MBI（5/100,极严重功能缺陷）。（2）生产性活动：退休。（3）休闲娱乐：看书、看电视、外出。

二、活动分析

三、存在问题分析

1、患者由于右上肢长时间缺少活动导致力量较差，关节活动范围轻微受限，因此洗澡时无法洗到后背，且患者站立平衡不好，在用力活动躯干和上肢时，平衡功能被破坏，导致摔倒风险增加，引起心理恐惧，不敢再进一步完成活动产生恶性循环，引起肌肉萎缩等现象。

2、患者由于手的感觉减退，手的精细功能欠佳，对手抓握的东西难于分辨重量、质地、材料等，抓握时易不知不觉中掉落。因此在进食时患者无法使用合理的力量拿住勺子，翻书时卡顿，经常一次性翻过两页也不知道，穿衣时扣扣子无法完成，患手无法准确的拿住扣子。

3、患者双手协调性、灵活性欠佳，上肢与躯干、下肢的协调性都较差，在进行综合运用的活动时难以完成，比如开车双手旋转方向盘时无法进行交替旋转，步行上坡和爬楼梯时双脚交换缓慢，原地踏步时同手同脚，频率不一致等。

四、通过SMART原则确定作业目标

1、（1）短期目标：①加强活动量，一周内日常生活活动大部分自理（完成6项或以上）。②提高手精细活动和上肢力量，能完成扣扣子等精细活动。（2）长期目标：主动参与休闲娱乐活动，完全独立步行，参与外出社交活动。

五、通过运动再学习和设计活动开展临床治疗过程（以洗澡训练为例）

1、步骤一：活动分析

（1）活动的定义：除去衣物，用水和沐浴露清洗身体，除去污垢，然后擦干身体，穿好衣物。（2）活动的基本动作组成：①良好的站姿系统（坐位平衡2级、脚掌平放在地面上）

②上肢的功能：手指抓握（能够拿住花洒）、前臂旋转（灵活运用花洒、挤沐浴露等）、肩外展上抬（运送花洒）、肘屈曲（涂抹身体）、肩胛骨前伸和后缩（擦身体）、力量控制、手眼和双手协调能力。（3）活动的分级（以降级为目的）：①使用洗澡凳坐着完成洗澡；②减少洗澡步骤；③减少手上肢操作范围，如将花洒固定在墙壁上。（4）环境：①洗澡间干湿分离，擦身穿衣在干燥区完成；②配置洗澡凳、防滑垫防止摔倒；③将沐浴露等洗澡用品放于伸手可拿的位置，花洒高度适中。（5）训练目标：半小时内独立完成洗澡。

2、步骤二：确定及训练缺失的运动构成部分

（1）找出缺失的运动构成部分：站位平衡欠佳，动态活动时易摔倒。右侧肩肘上举、后伸不足，不能洗到背等身体后侧。肢体协调性、灵活性欠佳。（2）训练缺失的运动构成部分（治疗过程）：原地踏步训练、双手过肩拍掌训练、拍打篮球训练。

3、步骤三：作业活动的练习

洗澡实操训练：指导患者在洗澡间进行洗澡实操模拟训练，伸手去拿花洒，并使用花洒进行上下前后左右的移动看是否有障碍。指导患者双手一上一下抓住毛巾两边擦背，或者推荐患者使用U型刷。在洗澡间外完成穿脱衣服。

4、步骤四：活动的泛化

六、方案分析

1、运动再学习把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练过程。以生物力学、运动科学、神经科学和认知心理学等为理论基础，以作业与功能为导向，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育以恢复其运动功能。它不是在治疗室里简单地活动患者，让患者跟着动。而是有如下特点：（1）主动性：通过对患者指导的任务训练，让其主动参与,而治疗师只是辅导者；（2）科学性：在指导患者训练的过程中以生物力学（如肩上抬时注意肩肱节律）、运动科学（每日安排合理的训练强度）、神经科学（与临床医生想沟通）和认知心理学（鼓励患者信心，让患者看到进步感）等为理论指导；（3）针对性：根据现存的功能，训练障碍的功能活动；（4）实用性：所有训练与作业、日常生活结合起来；（5）系统性：不仅要训练，还要考虑学习训练的环境因素，包括家人的配合与参与，即能在离开训练室后还能继续学习和坚持训练。

为了较好促进脑的功能重组，需要多次反复的活动训练，通过每日作业活动的安排使患者每日都保持一定的活动量，充分体验每一个简单动作到每一组复杂动作的正常运动感觉和所需力度，从而较好地掌握和提高运动控制能力，促进多肌群的协调运动，提高患者主动参与日常生活活动的意识和积极性。

2、在活动用于治疗的策略中，抛接球训练主要作用为训练患者的动态平衡，通过接球来提高患者的反应能力，在站位接球过程中还考验患者的上下肢与躯干的协调能力。射飞镖的主要作用是训练患者的动态平衡和上肢的力量，患者需要使出一定的力量将飞镖甩出去。可通过对活动的标准设置来对活动难度进行升降级的调整：抛接球以正常站立接球为标准，屈膝下蹲接球为不标准。飞镖保持在2米外距离，飞镖停留位置以飞镖靶上1/2为标准。

3、活动用于活动治疗的策略中，重点通过改变洗澡的部分步骤和方式来帮助患者独立完成洗澡过程：指导患者双手固定长毛巾的两头双手一上一下的方式进行擦背。

4、活动用于参与治疗的策略中，鼓励家人开车携带患者出游，让患者感受骑车的乐趣。患者喜欢看书读报，可定期组织阅读分享会等，与朋友交流阅读心得。

5、环境用于身体结构和功能的训练策略中，可以使用沙袋或哑铃来增加患者的重量训练，使用握力计进行握力训练。通过使用毛刷、刺球等刺激性较大的物品来擦刷患侧肢体进行感觉训练，建议患者配备一个温度感觉器测量水温等，避免烫伤行为的发生。在平衡问题上，会影响患者远距离的外出活动，建议患者在远距离外出时携带一根拐杖提高长距离步行的劳累和平衡问题。

6、环境用于活动的训练策略中，可以通过改善卫生间的空间布置来提高洗澡的安全性，比如铺设防滑垫和洗澡椅，降低淋浴喷头的高度，使用U型刷清洗后背，洗澡用品放于不用活动躯干伸手可拿的位置等。在其他方面，穿衣建议患者购买衣服时选择凹凸扣的衣服，看书推荐患者配备专业的阅读器，如kindle，可以调节字体大小，翻页容易。

7、环境用于参与方面，患者目前不适宜开车出行，鼓励患者出行乘坐公共交通，或家人开车协助下共同出行。通过社区居委会等举办各类活动。

七、二次评估（有效对比）

八、临床分析

1、通过作业训练，患者的日常生活活动能力明显得到提高，日常生活仅稍需要帮助，进食、修饰、更衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走等项目完全独立，洗澡、上下楼梯稍依赖。在洗澡的作业表现上较前改善，通过双手握紧毛巾两边进行上下擦背的方式能够独立完成清洗后背。

2、患者的身体结构和功能通过作业治疗后也得到明显改善，上下肢和手brunnstrom分期分别提升了一个等级，达到第五期水平。通过抛接球、打篮球等活动训练，患者的动态平衡功能较前提高，站立下能够抵抗外界的干扰保持平衡。患者的身体功能目前在速度、协调性、反应能力仍欠佳，在下一阶段的训练方案中应重点进行速度、协调性等应变能力的训练。

3、在以患者为中心的COPM评估中，我们了解到患者对洗澡、进食、看书的满意度都叫前增加，目前使用勺子进食已无大碍，使用筷子仍有一定困难。在看书的表现上患者每日清晨会看一会儿手机新闻，偶尔会浏览医院里的宣传杂志。在开车的问题上由于住院环境问题和安全考量仍比较难实现。