儿童低级别肿瘤伴癫痫的外科治疗

[摘要] 目的 探讨儿童低级别肿瘤伴癫痫的外科手术治疗策略。方法 回顾性纳入2011年1月至2016年6月在广东三九脑科医院癫痫外科进行癫痫外科手术的30例低级别肿瘤伴癫痫的患儿（1～14岁）。病变部位分别为多脑叶8例、功能区8例、非功能区14例（颞叶内侧10例，非颞叶部位4例）。手术方式包括病变次全切除、病变全切除、病变扩大切除。采用Engel分级评估术后效果。结果 30例儿童低级别肿瘤伴癫痫的患者中，病变次全切除8例，病变全切除5例，病变扩大切除17例（其中包括前颞叶切除术9例，选择性海马杏仁核切除术1例）。术后病理结果：节细胞胶质瘤11例，胚胎发育不良性神经上皮肿瘤8例，毛细胞型星形细胞瘤2例，少突胶质细胞瘤3例，多形性黄色星形细胞瘤3例，弥漫性星型细胞瘤1例，少突-星形细胞瘤1例，脑膜瘤1例。术后随访1～6年，平均（3.0±1.6）年。Engel分级Ⅰ级28例,Ⅱ级1例,Ⅳ级1例。 结论 儿童低级别肿瘤伴癫痫的外科手术治疗要重视对致痫区的术前评估，肿瘤并不完全等同于致痫区，处理时需要结合肿瘤的性质、是否位于颞叶及累及功能区来综合决策。

[关键词] 癫痫；儿童；脑肿瘤；低级别；神经外科手术

在儿童癫痫患者中，约有1%～3%的患儿伴有脑肿瘤，这些肿瘤往往呈良性，但具有致痫性，常位于幕上，包括低级别胶质瘤和低级别胶质神经元肿瘤，其中胚胎发育不良性神经上皮肿瘤和神经节细胞胶质瘤最为常见。此类癫痫常常为药物难治性，如果控制不佳，将会严重影响患者的生命质量，导致认知功能下降，甚至可能导致残疾。目前认为，外科手术治疗可降低其致残率，然而多数研究显示除非其癫痫得到完全治愈，否则患者的生活依然无法自理。所以临床上需要从癫痫的角度去考虑治疗策略，但目前关于手术切除肿瘤的范围尚存争议。本文回顾性纳入2011年1月至2016年6月广东三九脑科医院癫痫外科采取手术治疗30例儿童低级别肿瘤伴癫痫的患儿，分析其临床特点和病理结果，进一步探讨此类疾病的手术策略。 

资料与方法

1.临床资料：30例儿童低级别肿瘤合并癫痫的患儿中，男19例，女11例；发病年龄为1～14岁，平均（9.6±3.3）岁；病程为0.5～131个月，平均（54.5±36.9）月。病变部位：多脑叶8例，功能区8例，非功能区14例（颞叶内侧10例，颞叶外脑叶4例）。30例患儿术前均行MRI平扫、增强及薄层扫描检查。患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

2.术前评估：病史采集由两位高年资外科主治医师独立完成，此后二者互相补充确认，患儿术前均行视频脑电图检查，对于发作频繁的患儿，捕捉发作期脑电图的表现，酌情行脑部代谢检查，即正电子发射断层显像术/X线计算机断层扫描（PET/CT）。若病灶位于功能区，在患儿配合的情况下需行运动功能磁共振（fMRI）或Wada试验评估语言或运动区可能的位置（其中3例行运动功能磁共振检查）。术前评估的目标在于明确病变和致痫灶的相关性，当患者的癫痫发作症状学和病变的位置不相符合时，需要考虑行侵入性的检查，包括颅内电极置入等。根据术前检查结果确定肿瘤的切除范围，术后常规复查脑电图。

3.手术方法:根据术前评估结果明确致痫灶可能的位置，在术中神经电生理监测下，根据术中病变周围皮质放电情况，采取肿瘤次全切除、肿瘤全切除和肿瘤扩大切除（包含前颞叶切除）3种手术方式。其中肿瘤扩大切除包括病变切除+周围致痫皮层切除。若为功能区肿瘤，在患者配合的情况下，可在唤醒或者电刺激下切除肿瘤。根据术后24 h MRI检查结果判断肿瘤的切除程度。

4.随访方法及术后评估标准：术后采取门诊及电话随访方法。术后癫痫发作控制情况根据Engel分级评估术后效果。

结  果

1.手术结果：30例儿童低级别肿瘤中，肿瘤次全切除8例，全切除5例，扩大切除17例（其中前颞叶切除术9例，选择性海马杏仁核切除术1例）。1例早期出现精细活动障碍，1例出现肢体轻偏瘫，1例出现视野缺损。 

2.术后病理结果：术后肿瘤组织按照2007年世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类标准进行诊断及分级。包括节细胞胶质瘤11例，胚胎发育不良性神经上皮肿瘤8例，毛细胞型星形细胞瘤2例，少突胶质细胞瘤3例，多形性黄色星形细胞瘤3例，弥漫性星型细胞瘤1例，少突-星形细胞瘤1例，脑膜瘤1例。

3.随访结果及预后：随访时间为1～6年，平均（3.0±1.6）年。术后随访病变全切除的5例患儿和次全切除的8例患儿均为Engel Ⅰ级；病变扩大切除的17例患儿中，Engel分级Ⅰ级15例，Ⅱ级1例,Ⅳ级1例。

讨  论

癫痫是低级别胶质瘤或胶质神经元肿瘤最常见的伴随症状，既往大多的研究集中于肿瘤的复发情况及术后生存率，而癫痫的控制情况未能得到足够重视。对于低级别肿瘤合并癫痫的儿童患者采取何种手术策略鲜有报道，并且缺乏相关指南，部分低级别肿瘤伴有双重病理，即伴发有海马硬化、胶质增生、皮质发育不良等，即使做到手术全切除，仍然会有癫痫发作。所以，临床在处理此类病变时，应综合脑电-临床症状学及影像学资料来评估肿瘤与致痫灶的关系，以确定最佳手术方案。应注重MRI T2液体衰减反转恢复序列（FLAIR）异常信号范围的切除；同时重点保证致痫区的充分切除，术中运用神经电生理监测或颅内电极有助于确定致痫灶切除范围，肿瘤应尽可能的全部切除。详述如下。

1.肿瘤位于颞叶外、非功能区：病变的切除界限应扩大至病灶范围以外，同时结合术中神经电生理监测，若病灶周围致痫皮层出现明显的棘波、棘慢波放电应给予切除。有学者认为，在皮质脑电图引导下，进一步切除癫痫灶可有效改善低级别胶质瘤患者的癫痫控制状况。亦有学者报道，切除肿瘤周边1.5 cm的范围可以更好地控制癫痫发作。当然，术中神经电生理监测亦可受诸多因素的影响，如麻醉药物的选择及麻醉深度、脑电图医生阅片水平及技师操作水平等，因此应慎重参考。本组颞叶外脑叶的4例患者只有1例术后疗效欠佳（Engel Ⅱ级），可能的原因是该患者既往脑积水病史多年，脑部皮质可能广泛受损，不除外潜在致痫灶的可能性。

2.肿瘤位于功能区或深部基底核区：切除此部位的肿瘤应重视功能区的保护，在确保功能区安全的情况下，尽可能地全切除肿瘤。如果肿瘤边界清楚，多能完整切除；若肿瘤边界不清，可在术中电刺激或术中唤醒保护功能的前提下，利用三维重建技术，在术中电生理监测下，进行肿瘤的最大化切除。年龄并非是术中唤醒的绝对禁忌指标，经评估，心智发育较好、可以配合简单语言、运动任务的儿童，可以实施术中唤醒（本组有3例患儿成功实施了术中唤醒，年龄分别为10岁、13岁、14岁）。对于累及中央区或脑深部基底节核区的病灶，往往不能彻底切除，本组有4例肿瘤累及基底核区和3例因累及中央区的患儿行次全切除（其中2例在术中唤醒下手术，中央区附近有少量肿瘤残留）；5例在神经电生理监测下行肿瘤全切除（4例位于左侧颞叶后，1例在术中唤醒下全切除病变），术后未见发作。分析原因如下：（1）术后残留肿瘤本身极少，病变周围皮质未受侵犯，经次全切除后原肿瘤所造成的局部占位或压迫效应已经解除，也减少了对周围皮质的刺激；（2）肿瘤残留的部分多处在深部白质或基底核区，癫痫的皮质或近皮质部位的肿瘤容易被完全切除，因此效果良好；（3）本组随访时间偏短。本组随访1～6年均未见癫痫发作。

3.肿瘤位于颞叶：尤其是颞叶内侧肿瘤、病史较长、发作症状学符合颞叶表现者往往考虑行肿瘤切除+前颞叶切除术。这也与颞叶肿瘤的癫痫样放电多集中于颞叶前部，同时颞叶低级别肿瘤多合并有双重病理有关，需要更为广泛的切除，以保证控制癫痫的疗效。多数情况下，症状学分析能判定肿瘤是否为癫痫的责任病灶，这对预测术后疗效有一定价值，但对切除范围的精准确定指导意义不大。若肿瘤所在部位和脑电-临床症状学不一致时，则预示术后可能发作控制不佳。本组有9例患者行前颞叶切除术，术后随访至今未发作；1例颞叶内侧节细胞胶质瘤，发作表现为短暂性强直，并非典型的颞叶内侧癫痫，行肿瘤切除+选择性海马杏仁核切除，但术后仍然发作，发作形式与术前相同，推测合并其他部位癫痫灶的可能，手术切除病变可以有助于肿瘤的治愈，但是对于癫痫发作并无明显帮助，这也提示肿瘤本身并不完全等同于致痫灶。

总之，低级别肿瘤伴癫痫的儿童患者在考虑手术策略时，应注重肿瘤及致痫灶的充分切除，肿瘤的部位及发作期症状学是首先需要考虑的因素。非功能区病变往往需要扩大切除，其中颞叶内侧的肿瘤需要加行前颞叶切除，功能区或累及深部白质核团的肿瘤仅行病变全切除或次全切除，运用多种辅助技术（术中神经电生理监测、皮质电刺激、神经导航、多模态影像、术中唤醒麻醉）可以有效指导手术切除。

参 考 文 献（略）

图1   患者 女14岁,发作表现为全面型失语→愣神  A.MRI示左侧颞中回后部病变；B. MRI示电极置入计划；C.发作期脑电图提示病变及周围皮质均有放电；D.切除方案；E.为唤醒下切除致痫灶术后MRI。术后至今4年无发作。病理结果为少突-星形细胞瘤（WHO分级为Ⅱ）