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足三关节融合术治疗脑瘫马蹄足部畸形115例的临床分析

 

http://www.999brain.com    郑炳铃 王健 梁鹏 尹靖宇 徐涛    时间:2014-08-05   来源:脑瘫科   编辑:谢莉   阅读:10975

    摘要:目的 探讨足三关节融合术治疗脑瘫马蹄足部畸形的临床康复疗效,以及对手术技术、术后康复及合并症进行了临床综合分析。方法 对115例施行足三关节融合术的马蹄足部畸形脑瘫患者,术后随访16周—6年,观察其手术疗效。结果 所有脑瘫病例接受足三关节融合术,马蹄足部畸形的纠正及足部运动功能的改善中,优良率为83.4%。结论 足三关节融合术结合综合康复训练治疗脑瘫马蹄足部畸形疗效确切,对纠正足部畸形、稳定关节、改善肢体运动是行之有效的方法,同时术式的精心设计,术中技巧及术后康复训练对疗效较为重要。

    关键词:足三关节融合术;脑瘫;马蹄足部畸形;临床分析

    足三关节融合术是指跟距、跟骰、距舟3个关节的融合手术,是足部最有效的固定手术。而脑瘫患者,尤其是年龄相对较大的患者,由于长期的不良运动姿势,肌腱力量不平衡,最终导致足部严重畸形,出现马蹄足部畸形临床中多见,单纯靠肌腱矫形手术或神经缩窄、切断术不能完全解决,需要行足三关节融合术。

    自1923年Ryerson首次应用足关节融合术以来,矫正足部骨性畸形,稳定足关节,解除足部疼痛以及治疗肌肉麻痹上,被广泛应用[1]。本文总结我院从2007年6月至2013年7月,采用足三关节融合术治疗115例脑瘫患者,收到较好治疗效果,报告如下:

1  对象与方法

1.1  对象:(1)性别及年龄:患者年龄11—23岁,平均年龄15.2岁。男为86例,女为29例。(2)全部病例符合脑瘫的诊断标准。(3)病因分类:115例均为脑性瘫痪马蹄足部畸形,排除先天性马蹄内翻足、脊柱裂足畸形、脊髓灰质炎足畸形等。(4)、智力在65分以上,术后可配合功能康复训练。

1.2  方法:(1)手术治疗:手术除脑瘫马蹄畸形严重23例行Lambrinudi术式外,其余的都采用了Classic triple arthrodesis术式。截骨面全部移植了自体松质骨植骨,有5例考虑固定需要,融合面利用U形钉内固定或记忆合金钉。术后均给予长腿石膏固定8—12周。除了单纯行三关节融合的8例外,其余同时实施了其他辅助矫形手术,辅助手术有:跟腱延长术104例,跖筋膜切断术27例,胫前外移术47例,腓骨长短肌内移11例,胫后肌前移17例,内踝三角韧带及跟距韧带部分切断4例。(2)术后护理及床边康复功能训练:术后抬高患肢1-2周,主动作足趾及髋、膝关节的伸屈运动。术后2周肿胀消退,X线片检查截骨面对位良好时,术后2个月带石膏下地活动练习。(3)术后综合康复训练,3个月后X线片示骨性愈合后拆除石膏,练习行走功能,以促进骨质愈合。康复期一般3-6个月。轻微的足畸形以及下肢不等长,用足矫形鞋(FO)或增高鞋,对有踝关节不稳使用踝足矫形器(AFO)助行。

2  结果

2.1 随访结果  最短16周,最长6年。用摄足关节固定部位的X线片观察,结果8周愈合34例,10周愈合的70例,12周以上为11例。平均愈合时间9.8周。术后出现切口表浅感染的有5例,经处理愈合。其中残留不同程度的畸形4例,假关节形成1例,未愈合。随访期间无观察到无菌性坏死和退行性关节炎。

2.2 三关节融合术后判定标准。

优:无疼痛,连续活动不受限制,穿普通鞋走基本正常或正常步态,无残留畸形和皮肤瘢痕,X线片示融合关节骨性愈合。。

良:略感疼痛,少部分足关节不稳定,活动轻微受限制,穿普通和矫正鞋可保持良好步态,轻微残留的畸形无症状,无皮肤瘢痕,X线片示关节骨性愈合。

可:轻微疼痛,可见关节不稳定,在平地上行动受限制,穿普通和矫正鞋走路颠脚,残留中度畸形,有皮肤瘢痕,X线片亦可有1个关节未骨性愈合。

差:中度或严重疼痛、严重不稳定,严重活动受限,需用辅助装置,严重畸形,皮肤瘢痕化,假关节形成,踝关节严重的关节炎。

2.3  疗效结果  优:计28例,43只足,占24.3%;良:计68例,85只足,占59.1%。 可:计10例,13只足,占8.7%。判定差的是:计9例,11只足,占7.9%。本次研究综合治疗效果优良率为83.4%。

2.4  典型病例介绍  患者蒋XX,男,15岁,诊断为脑性瘫痪(左侧偏瘫型),存在左侧马蹄足部畸形,高足弓,2011年行足三关节融合术+其他辅助矫形手术,术后配合康复训练。手术前后图片展示如下:

3 讨论

3.1 足三关节融合术的手术年龄  郦根海[2]等指出,三关节融合术最小年龄为13岁。我们在本项研究发现,年龄控制在最好12岁以上,因为年龄太小时,大部分足骨为软骨,跗骨体积小,且又要大量的软骨切除,甚至损害骨化中心,造成畸形,术后不易愈合,影响足的生长,易复发。本组对于畸形较重,有痉挛,畸形发展快时,未到12岁也执行三关节融合术,结果复发3 例。三关节融合术不能在年龄偏小或偏大时实施,应根据足部畸形的程度和患者的年龄,综合选择手术指征,可使患者术后适应新的重力线和关节活动,减少术后并发症。

3.2 足三关节融合术的手术方法  足三关节融合术的切口、手术方法颇多,但无论什么方法都是以矫正畸形,稳定关节,解除疼痛,改善功能和外观为目的。本组手术均采用外踝弧形切口(Kocher切口),前端起自舟骨前面,后端绕过外踝后缘,这种入路充分暴露术野,皮肤不需强力牵开,减少皮肤坏死。三关节融合术中切骨是纠正畸形的主要环节,切骨太多容易有空隙,往往骨不连接,切骨少畸形未纠正。术前根据X线片作了截骨面的测量,根据畸形分类给予相应的截骨,切骨后观察足部畸形矫正情况,适当的修正骨面,使三处骨面有良好接触,有利骨愈合。术后均移植了松质骨,尤其在距舟关节部位,从而减少了骨不愈合,本组仅发生1例假关节形成。本组对马蹄足畸形实施了跟腱延长术,对高弓畸形是跖筋膜切断术,对仰趾足畸形行代跟腱移位术。

3.3 Ilizarov技术与足三关节融合术的关系  有些脑瘫患者采用Ilizarov技术矫正脑瘫足踝部畸形,国内外屡有应用Ilizarov技术治疗马蹄内翻足畸形并取得满意疗效的报道[4-5]。Ilizarov技术具有微创、操作简单、安全并能早期活动的优点,但有一定的并发症,佩戴外固定矫形器时间长,必须要考虑患者耐受能力,比较适合年龄偏小,若有些脑瘫使用Ilizarov技术复发足畸形的,或骨性畸形明显的,可以考虑行足三关节融合术进行全面矫正。

3.4 手术前后重视肌力平衡问题  足三关节融合术由于术前设计忽视了肌力的平衡,术后畸形往往复发。当胫前肌痉挛明显,肌力远远大于腓骨长短肌、胫后肌时,虽执行足三关节融合术,但之后导致复返,出现马蹄内翻畸形,本组19例中2例属此种情况。同样当胫后肌及腓骨长短肌痉挛明显,加上没有介入矫形支具及过早下地行走,导致出现马蹄外翻畸形,本组中有3例。因此,要求术前充分了解畸形的程度,选择正确合理的肌腱移位方式。一般在三关节融合的同时,将腓骨长肌移至第一楔状骨或将胫后肌或胫前肌移至第三楔状骨以保证手术效果,避免畸形复发。

3.5 术后护理及康复功能训练对疗效的影响  术后护理观察重要,良好的护理,为减少手术切口感染,提高疗效起了重要作用[6]。三关节融合术可重建足的运动功能,能否达到治疗的目的与术后功能训练有密切关系。术后康复功能训练有积极的预防作用,可防止手术后瘢痕粘连,改善血液循环,消肿止痛,并防止肌萎缩,增张肌肉的代偿能力。充分的站立行走可使骨与关节得到生理压力,防止骨组织萎缩和关节变形,能促进骨骼、肌腱的愈合。本组对所有患者进行术后系统康复功能训练指导,减少了术后并发症,提高了治愈率。

3.6 术后借助矫形支具或增高鞋的重要性  大多脑瘫患者术前或行足三关节融合术后,可能会有髋、膝关节畸形或患侧下肢短缩,2cm以内的,可以通过自身身体代偿纠正,但若超过3cm以上者,必要考虑给予佩戴矫形支具或增高鞋,短缩更严重的,可行肢体延长术。我们研究中,发现有3例,因为术后虽然马蹄足畸形已纠正,足底着地,但因为患肢短缩明显,未佩戴增高鞋,导致再度出现跟腱挛缩、尖足畸形。也有报道[7-8],早期介入矫形支具,有利于马蹄足畸形的纠正和术后康复效果。

4  小结

    足三关节融合术对脑瘫马蹄足部畸形疗效确切,同时对矫正足的跖屈、仰趾、内翻、外翻、内收、外展或高弓畸形等各种足部畸形,具有相当重要的应用价值,能纠正畸形,稳定关节,改善功能及外观,稳定步态,解除疼痛,要达到理想的治疗效果,必须重视术后的功能训练。另外,足的畸形种种不同,程度不 ,因此,三关节的切骨程度、固定方法也各不有同,术 应充分研究,对不同的畸形作出不同的设计;术中还应根据发现的情况,随时调整,才能收到满意效果。



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