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电生理监测在脑干胶质瘤术中的应用

 

http://www.999brain.com    张建 林涛    时间:2014-08-04   来源:神经外二科   编辑:谢莉   阅读:9266

    脑干是人体生命中枢,主管呼吸、心跳、意识、运动感觉等,内部有大量密集的神经核团及传导束。一旦脑干发生病变,将会对人体产生极其严重的危害。

    胶质瘤是颅内发病率最高的肿瘤,占颅内肿瘤的40%左右。脑干胶质瘤约占中枢神经系统肿瘤的1.4%-3%,是脑干肿瘤中发病率最高的,在儿童脑肿瘤中脑干胶质瘤发生率可高达20%。

    脑干胶质瘤手术风险极高,过往此类手术往往被神经外科医生认为是手术的禁区。有学者认为,手术治疗基于胶质瘤的生长特点,理论上手术不可能完全切除,生长在脑干等重要部位的肿瘤有的则根本不能手术,所以手术的治疗目的只能局限于以下5个方面:①明确病理诊断;②减少肿瘤体积降低肿瘤细胞数量;③改善症状缓解高颅压;④延长生命并为随后的其他综合治疗创造时机;⑤获得肿瘤细胞动力学资料,为寻找有效治疗提供依据。

    脑干结构解剖图

    2012年-2014年我科共行脑干胶质瘤手术20余台,术中无一例患者死亡。手术的成功除依赖于术者精湛技艺外,很大程度上得益于术中电生理监测的合理使用。临床手术中神经系统监测(Intraoperative Neuromonitoring IONM)或称手术中神经电生理监测(Intraoperative Neurophysiological Monitoring)是一个术语,用来表达应用各种神经电生理技术以及血流动力学监测技术,监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性。目前这项技术已经在我科室应用6年余,通过逐步完善,形成了一个完整的术中监测体系。

    由于脑干内胶质瘤一般多呈浸润式生长,与周边正常脑组织界限不清,同时神经核团及神经纤维束受到肿瘤侵蚀,当术中进展到肿瘤边缘时,即使在手术显微镜下,亦难以区分肿瘤边缘区域是否含有正常神经组织,这时,电生理监测便给以术者重要帮助。当手术进展时,电生理监测如出现波形改变,提示操作平面已经达到神经核团或神经传导束并开始产生影响,手术便需暂停,观察及分析手术是否可继续进行。术中电生理监测,使脑干手术在最大限度切除肿瘤的同时,保护了脑干功能,改善患者生活质量,延长生存期。

    手术中神经电生理监测主要目的:

    1.尽可能早地发现和辨明由于手术造成的神经损害,并迅速纠正损害的原因,避免永久性的神经损伤。大多数造成暂时性神经损伤的原因都是很容易纠正的,比如:血液循环受阻,过度或过久地牵拉脑组织,出血对神经组织造成的压迫,植入的多发器械压迫神经等。

    2.迅速发现手术中系统性的变化,如由于缺氧或低血压而引起的系统性改变。一般来说,神经电生理监测中信号的变化,多数要早于系统性变化,有时甚至在生命体征改变之前。脑电图、体感诱发电位、肌电图的明显变化有助于鉴别系统性的变化是否对机体有害。此外,脑电图和肌电图还可以帮助了解麻醉深度。

    3.协助手术医生鉴别不明确的组织,特别是那些穿过或围绕在组织或肿瘤上的神经。

    4.协助手术医生鉴别神经受损害的部位、节段,并检查受损的神经或神经束是否还有功能。

    5.提供给手术医师神经电生理监测的依据,使术者明确下一步进行的手术步骤会不会造成神经的损伤。

    6.术中神经监测在心理上给病人和家属一种安全感,消除病人的疑虑和恐惧心理,有助于病人的术后恢复。

    术中操作方法:术前把电生理设备安装妥善,检查仪器无误,常规开颅,显露脑干,用激光刀切开脑干,显露肿瘤。在手术过程中,密切与电生理医生沟通信息,实时进行颅神经及体感诱发电位的监测。观察各组颅神经有无放电,体感诱发电位波幅有无降低(50%),潜伏期有无延长(10%)作为脑干功能是否受影响的预警信号。 

【典型病例】

    刘某,男,11岁,因“发热、头痛、呕吐20天,四肢乏力14天”入院。入院诊断:延髓胶质瘤。术前患者昏迷,呼吸障碍,予以呼吸机支持,并辅予药物治疗,随后病情改善,意识及呼吸恢复后行脑干肿瘤切除术。

    1.当手术操作过程中触碰神经,或者因牵拉、分离、冲洗的原因造成对神经的机械刺激时,受刺激的颅神经核团所支配的肌肉即产生肌电、收缩。因而监测特定肌肉的肌电活动可以推断其受支配的神经是否处于激惹状态。

    2.术中分离肿瘤边缘时,颅神经监测显示面神经异常放电,提示对面神经核区域有损伤,手术警惕。

   

    通过声音刺激,听觉传入冲动经耳蜗神经,向上经橄榄核、外侧丘系、下丘、内侧膝状体到达听觉皮层途中产生的各种反应电位。术中由于牵拉、暴露、压迫及肿瘤本身占位效应等综合原因,这些反应电位的波幅、潜伏期会产生相应的变化。通过观察这些变化指标即时推断脑干受损或改善情况并及时调整手术操作方式,从而达到保护脑干功能的目的。

    术前表现为I、III基本正常,而V波(I波为颅外耳蜗神经诱发电位,III、V波为颅内脑干诱发电位)波幅降低、潜伏期延长。分析患者为脑干肿瘤压迫或损害,行肿瘤切除后,V波波幅增高,潜伏期缩短,较前明显恢复。

    术中电生理提示肿瘤切除已经到达正常脑组织边缘,复查影像肿瘤切除。并且术后患者恢复良好。出院诊断:脑干原浆型星形细胞瘤(WHO I级)

   

   

 



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